顾建文教授，解放军医院

日间手术[ambulatory(day)surgery]的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的,是指选择一定适应证的病人,在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院,医院过夜。他报告了例日间手术,认为日间手术的满意度与住院手术相似。这种手术方式开始还不被广泛接受,随着麻醉技术的进步、手术技术的提高、护理观念的发展、病人更愿意享受类似家庭病房氛围的医护模式。另外,加上日间手术具有缩短住院等候时间、减少医疗费用的优势,故逐渐被医生、病人、政府和保险机构所接受。年,美国出现了第一个独立的日间手术中心,很多国家开始推广日间手术。在日间手术的实践中,针对一些因本身伴随疾病、或独居老人、或家属缺乏专业护理知识不能及时发现术后病人病情变化者,又出现了延长恢复期的日间手术(ambulatoysurgerywithextendedrecovery),即病人当日住院和手术后,转至病房或宾馆,由护士或专职护理人员代为看护,逗留23h再出院。由于各国对日间手术概念的不同理解和各国医疗系统运行的不同,出现了一些不同的定义。如美国外科医师学会将日间手术定义为:在全麻、区域麻醉或局麻条件医院过夜的手术。美国退伍军人健康部年对日间手术的定义为:由有资质的医师在日间手术中心或专门的外科手术室施行的外科手术或侵袭性检查操作,施行手术当天在手术或操作的前后均有适当的护理或在院观察,但不留院。这2种定义均不否认日间手术包括门诊手术这一概念。而国际日间手术学会(InternationalAssociatonforAmbulatorySurgery,IAAS)年提议,将日间手术定义为:病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,医院开展的门诊手术。多数人认为,日间手术的开展须具备一定资质和设备条件的日间手术中心,要求有专门的手术间、具备必要的麻醉监护设施、具备术后恢复病床。另外,日间手术要求有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作,还需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访,并保证24h急救体制。日医院内部,医院,也可以是独立的机构,后者又可分为国有、私有或者股份制性质。从手术种类看,绝大多数日间手术都是平诊的择期手术,目前随着技术的进步,一些急诊手术(如创伤手术)也被纳入日间手术范畴。

2.日间手术的发展现状和优缺点

已有的资料显示,经过合适的选择后开展的日间手术是非常安全的,其手术死亡率很低,约1/,严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/,感染并发症的发生率明显低于住院病人。在美国,年日间手术占所有外科手术的35%,而到了年,这一数字已经发展到83..5%。在英国,年病人中1.51%为日间病例(daycases),到年达到5.1%(日间病房工作量占全院工作量的比例也由年的12%上升到年的28%),而到年,已达到62.5%。在香港,年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。目前,日间手术已超过种,几乎涵盖所有相关科室,包括各种囊肿、脓肿和血肿的引流,皮损和皮肤癌的切除术,植皮术,乳腺切除、重建术,隆胸或乳腺缩小术,关节镜手,腕、肘关节置换,骨折切开复位术,手部植骨及肌腱修复,腹腔镜手术,静脉曲张剥脱术,腺样体切除术,阑尾切除术,息肉切除术,外痔切除术,包皮环切术,输精管切除术,疝修补术,宫颈病损切除或活检,白内障手术等。

西方国家总结日间手术的优点包括:(1)缩短住院等候时间和治疗时间,使更多的病人得到治疗。如美国早期的一家日间手术中心(surgicenter)在成立的第一年施行了例手术,如果按照75%的病人需要住院2d计算,其节省了个住院日。(2)医院获得性感染的机会降低。(3)降低了医疗费用:住院时间减少和医源性感染的避免在很大程度上减少了病人的治疗费用支出。(4)病人普遍认为预约被取消的几率非常低,治疗后可以早期返回正常生活环境。更重要地是,日间手术改变了医疗方式,使很多变化成为可能,并且随着技术的进步,这种变化可能还会增加。另外,日间手术还会对医学教育产生深刻的影响,过去可能在病房看到的病人目前已经不再需要住院,医学教育机构、教师和学生都需要充分意识到,并采取相应的措施应对这种改变。

日间手术的缺点也很明显,如增加了全科医师的工作量,病人术后疼痛及恶心、呕吐等不能得到医生的及时处理。尤其是当病人离院后,出现术后并发症,又没能被及时发现和处理时,医院和医师所要承担的医疗风险明显加大。

3.日间手术的实施和临床路径

为保证日间手术的安全,国外制订了可以进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等规范性文件和临床路径,保证了日间手术的安全,避免了潜在的纠纷。

3.1.病人的选择..身体状况按美国麻醉协会(ASA)标准选择I-II级病人,无明显心、肺疾病。但目前认为只要并存疾病稳定在3个月以上,在密切监测下ASA..级病人亦可接受门诊手术。年龄一般应在65岁以内,手术时间不超过3h,估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等。另外,病人不能独自居住,手术后必须有成人陪同回家,保证家中有家人或邻居照看,并有完善的通讯设备,以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系。

3.2.必要的术前准备..由于实行日间手术的病人相对于住院病人来说,病人一般状况好,且多为择期手术,诊断明确,手术时间短,风险小,术后并发症少,很容易使医护人员产生麻痹大意的心理,而忽视了术前准备的重要性,给病人带来心理及生理上的损害。因此,做好充分的术前准备是非常重要的,它可以在很大程度上减少术后并发症的发生。

3.2.1.详细了解病人的既往慢性病史..(1)高血压病人术前必须了解治疗措施及效应,不同药物会对麻醉产生不同的影响。如常用的利尿药可能导致低钾血症及低血容量,应用利血平、可乐定可降低吸入药的最小肺泡气浓度、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压。抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的主要因素。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外,一般不停用,均应持续用到手术日晨,使血压控制在正常高值水平(SBP~mmHg,DBP85~89mmHg,1mmHg=0..kPa)以下。(2)糖尿病病人在围手术期的心脏并发症、呼吸系统并发症及术后伤口感染率均有所增加,应在术前3~4d测尿糖、尿酮体、监测空腹及三餐后血糖,术后由于病人在手术应激的情况下血糖偏高,仍要定时监测。术前糖尿病控制应使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下,24h尿糖定量10g(55mmol),无酮症和酸中毒。(3)冠心病病人根据具体情况服药,使心率维持在70/min左右,并控制早搏,改善心脏功能。

3.2.2.了解病人既往手术史..曾经有过腹部手术史,腹腔粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证。

3.2.3.日间手术病人均应检查以下各项..(1)血、尿、便常规;(2)出凝血时间;(3)电解质(钾、钠、氯,必要时查钙);(4)胸部X线透视或摄片;(5)心电图;(6)肝、肾功能。各项化验检查均应在手术前1~3d完成。已逾7d者须重查。

3.2.4.胸外科手术或呼吸功能障碍者,应做血气分析及肺功能检查。

3.2.5.术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者,应至少停药7d。

3.2.6.凡遇下列情况之一,日间手术应延缓实施..(1)血红蛋白70g/L;(2)血小板x/L;(3)纤维蛋白原2.0g/L;(4)血钾3.0mmol/L;(5)血钠.mmol/L;(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常,如心动过缓50/min、室上性心动过速/min、II度以上房室传导阻滞、频发室性过早搏动30/h或5/min、多源性室性过早搏动、室性过早搏动呈RonT以及洋地黄中毒所致心律失常;(7)3~6个月内曾发生心肌梗死者;(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病人(收缩压mmHg或舒张压mmHg);(9)急性上呼吸道感染未愈;(10)预定手术区域内有化脓性感染病灶。

3.3.疼痛的控制.疼痛是影响术后恢复和延迟出院的主要因素。为了更好地控制术中及术后的疼痛,又能缩短术后麻醉恢复时间,于是出现了快通道(fasttract,FT)及监测麻醉处理(monitoredanesthesiacare,MAC)等新概念。日间手术后恢复区分为I级恢复区-麻醉后恢复室(PACU)和II级恢复区-门诊外科病房(ASU)。麻醉结束后不通过II级恢复区,而从手术室直接进人I级恢复区,称为快速通道。麻醉中使用起效快、恢复迅速、术后残余作用少的麻药以及采用监测麻醉处理(MAC)技术可使病人安全地从手术室直接转入..级恢复区,从而缩短住院时间,节省医疗费用。快速通道麻醉技术的使用可减少术后早期深度镇静的病人数量,从而减少气道梗阻和心肺不稳定性的发生。快通道的概念在世界范围内被广泛接受。如果使用的是短效药物,即使是年龄较大的病人也可进入快通道。

MAC实质是全身麻醉和局部麻醉的复合,即在局麻手术中,由麻醉医生负责实施镇静或(和)镇痛,并监测病人生命体征。MAC既保留了局部麻醉优点,又克服了局麻手术时深部组织牵拉不适及术中清醒引起的焦虑等不足,且术后恢复快,费用低亦是其主要优点。目前在美国,MAC在门诊手术使用率超过30%。

3.4.术后恶心呕吐的预防及处理..术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是麻醉和术后最常见的并发症之一。在对日间手术病人做的一项不满意调查问卷中显示,术后恶心呕吐排第二位,仅次于术后疼痛。因此,其处理是保证日间手术顺利开展的重要因素。临床比较常用的药物有:(1)胃复安..它同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用。半衰期为3~4h,主要副反应是锥体外系反应,常表现为肌张力异常。(2)异丙嗪和奋乃静..通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,其中异丙嗪被认为治疗麻醉后顽固性呕吐有效,其抗呕吐作用能持续至少4h。主要的副反应为锥体外系反应、过度镇静,在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱。(3)氟哌利多.丁酰苯类药物,也具有拮抗多巴胺受体的作用。多作为预防性抗呕吐药,半衰期为2h,最佳的给药时机为手术快结束时。但其副反应发生率较高,如手术后昏昏沉沉、锥体外系反应、焦虑好动等。(4)东莨菪碱和阿托品抗胆碱能药物,传统上用于阿片类药物的术前用药,主要是为了利用其减少腺体分泌的作用。口干、视觉异常是较为常见的副反应。(5)苯甲嗪.抗组胺药物,也被广泛用于防治PONV。优点在于其椎体外系反应的发生率极低。(6)恩丹西酮..目前广泛使用的5-HT3受体拮抗剂,血浆半衰期为3h。主要的副反应是便秘、头痛、静脉给药时的发热感或冲击感。

3.5.离院标准.可参考Aldrete与MarshallChung评分法,

还可依据以下标准:(1)生命体征平稳至少1h。(2)病人必须能够辨认人员、地点和时间,能穿衣、避让和自主行走。(3)病人必须无恶心、呕吐,无剧烈疼痛,无出血。(4)病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院,并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。(5)病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。

4.日间手术在我国的开展和问题

日间手术在我国以香港开展最好。严格地讲,内地真正的专业日间手术中心很少,主要在医院,以各科的门诊手术室为基础开展工作。其中,儿科为开展最多科室。

国内住院费用较低,日间手术节约医疗费用的优越性还不太明显,可能是国内对开展日间手术不够积极的原因之一。另外,医疗机构本身对日间手术的态度、对院外护理质量的担忧、麻醉科和不同手术科室的协作,以及医疗和法律环境的好坏,都是目前影响日间手术发展的因素。从长远,日间手术具有显著的优点。对我国来讲,不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长足的发展。

在国内广泛地开展日间手术还面临很多问题:(1)需要政府制定相应的政策,包括日间手术中心的资质认定、开展日间手术的种类、日间手术中心的条件要求、日间手术的临床路径等。(2)需要建立相应的学术组织,组织跨学科的合作和开展临床研究工作。(3)需要医疗保险制定或修改相应的报销政策。(4)需要社区医疗的进一步发展。(5)需要大量的医师和护士培训工作。(6)需要大量的病人宣教工作。(7)需要合适的法律和社会环境。

医院对日间手术诊疗模式的实践与本土化的进行了尝试，年展日间手术以来，已陆续在普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、消化内科、泌尿外科、肾脏内科、肝胆外科等11个科室开展了该手术模式，形成了统一收治、统一管理，分散收治、分散管理的两种应用模式，其中日间手术中心有手术室6间，病床32张，眼科、泌尿外科、骨科分别设置了8～12张日间手术病床。至年8月，共计完成手术台次，涉及术式多种，年的前8个月，日间手术占全院总手术的16.29%。医院构建了三个准入制度、三个评估标准、多个应急预案和一个随访制度为主的体系，具体为手术、医师、患者的准入制度，入院前、出复苏室、出院的评估，抢救、转住院、延长出院等应急方案，以及患者离院后随访制度。同时，结合纳入日间手术病种的变异相对较小、患者基础疾病少的特点，将病种临床路径引入日间手术。目前，已有腹腔镜胆囊切除术等14个医院实施，临床路径内容包括入院评估及指导、术前准备，术中的麻醉用药、术中监护，术后的麻醉复苏、健康宣教，出院后的随访内容、出院后健康指导书等。既确保了质量和安全保障体系得以有效实施，又有效衔接了日间手术诊疗活动过程中门诊、手术、病房医生、评估预约、病房、随访护士的工作，实现了医疗活动的细分与整合。

构建日间手术可持续开展的机制，使医师、医院在外科手术RBRVS绩效分配的基础上，提高日间手术绩效分配比例，提高医师积极性。对于统一收治、管理日间手术中心，创新运作模式，形成多个医疗单元对应一个日间手术病房，实现医疗指标和业务收入回归科室，达到提高科室效率、改善绩效的目的。

推动模式创新的配套支撑体系，适应医疗环境支付体系和政策，实现院前门诊检查与住院费用的合并，并严格区分门诊手术与日间手术。构建临床路径等组成的日间手术表格式住院病历，简化医疗文书的书写，减轻医师的工作。

日间医院医疗资源的使用效率，为更多患者提供

了医疗服务，并改善了医疗服务结构，一定程度上缓解了“看病难、看病贵、住院难、开刀迟”的现象，为疑难重症的患者腾出了专科治疗的病床和资源。以年为例，眼科、泌尿外科在资源不变情况下，服务量比年同期分别增长46.16%、26%。极大的降低了患者住院天数，开展日间手术之前，疝修补、腹腔镜胆囊切除、大隐静脉曲张、白内障、经尿道膀胱肿物电切术、输尿管结石钬激光碎石术等手术的平均住院日多为4～6天，开展日间手术后平均住院日降为1天，降低了80%。患者医疗费用减20%以上，如腹腔镜胆囊切除减少22.3%，大隐静脉曲张减少21.4%。自日间手术模式实施以来，无医疗差错、事故及严重并发症发生，为患者提供了安全、便捷、经济、有效的医疗服务。

日间手术诊疗模式的本土化思考认为日间手术的概念尚需明确与延

伸，以及行业主体的引导与规范。在国外大多数日间手术开展较好的国家都把日间手术界定为患者在手术当天离院，医院过夜，包括美国、加拿大、欧洲的许多国家。同时，也有支持夜间留院治疗，但不超过24小时的延长恢复期的日间手术模式应用，如英国。在日间手术的范畴，国际日间手术协会（IAAS）在年的定义中，医院开展的门诊手术排除在外，但包括美国等多数国家在与门诊手术、部分内窥镜检查的关系上未明确界定。也有的国家（如澳大利亚）日间手术和门诊手术存在明显的区别，门诊手术根本不需要病床或不提供，日间手医院病床至少一段时间，但医院过夜。

在国内，从文献资料和实践报道来看，目前普遍的理解为日间手术就是患者在24小时内完成入院、手术、出院的全过程，即住院1天的模式。而这一模式的选择背景包括我国医保支付政策、医患关系紧张下的风险规避、手术诊疗传统和患者就医心理等医疗环境。在范畴上，医院从统计角度将门诊手术纳入在日间手术范畴，但不提供术后恢复床位，有的则排除在外，医院将其纳入。作为新的手术管理模式，在我国对日间手术模式的理解和实施现状，门诊、住院医疗保障的差异下，日间手术的健康发展还需要结合我国的医疗环境，进一步厘清一些问题，包括门诊手术的纳入或排除？从统计角度，以及影响医疗服务提供行为的经济角度；住院多天的手术治疗转为24小时内出院，甚至当天离开，医院过夜的情况下，其诊疗类型归属门诊还是住院，以及医保支付的问题。此外，日间手术模式的组织和运作程序，日间手术单元的条件要求和质量评审，患者、病种及术式的纳入、排除和评估，离院后的随访等标准化、规范化体系构建，对日间手术在我国广泛开展而言是需要的，也是与国外相比所缺失的。要权威的梳理及构建上述问题，目前来看，尚需要日间手术组织或协会的建立并制定相应的规范，以及政府的支持，并早日纳入政策指导层面，以引导、推动日间手术在我国的健康发展。

相比国外医疗机构来自第三方支付压力的经济推动或福利性医疗保障制度国家的行政推动，目前，日间手术在国医院的自身行为，或政府的主导（医院发展中心），其动力应该是超前于当前医疗大环境所需的。在当前外部环境驱动不足的情况下，要让日间手术具有生命力，医院自身去创造激励机制与平台，需要考虑：一是需要创新体制，调整绩效分配方案，调动积极性，让科室、医生主动参与和支持；二是要遵循日间手术模式的本身特点，医院情况，合理构建管理和规范制度，以及质量和安全的保障体系，创造能够、放心开展的模式创新平台；三要去调整、适应医疗环境，以获得医保机构、医院的配套支撑；另外，各医院的情况不一样，日间手术模式在学习借鉴国内外经验时，还需要进一步的结合自身实际。

日间手术需要科学的质量监测和评价，医院的直接医疗照护缩

短，除必要且有效的处置外，部分以往由医务人员完成的工作转移给了患者及其家庭，患者的质量和安全俨然是日间手术开展的基础，也进一步提出了如何科学、合理测评的要求。显然，只是在院期间的手术和麻醉的死亡率、并发症发病率是不够的，国外不少文献对日间手术的质量测评体系进行了研究，主要从临床、组织、社会、经济四个维度，纳入了术后不良反应事件、推迟出院、转为专科住院治疗、再次手术、术后的健康状态和生活质量、30天内再次入院、取消或推迟事件、日间手术的可及性、资源利用效率、经济评价、患者满意度等一级或具体指标。此外，我国社区医疗相对不完善，患者院外的依从性、出院后的医疗需求与获得等也直接影响结果质量。医院而言，借鉴国外的经验，在随访的基础上建立数据收集内容和评价机制，形成常规性工作，充分呈现日间手术临床结果质量，是日间手术开展和推广的重要支撑，也是转变医患观念的最有力证据，同时也是踏实开展日间手术所必须的。

随着医疗保障制度的逐步完善，我国的医疗需求逐渐被释放，年，我国医疗机构总出院人数为万人，比8年增长了15.4%,年为.9万人，较年增长6.2%，医院增长了12.1%。是通过增加资源配置还是以改变服务模式，提高效率来满足需求的增长，是摆在医疗机构当前的一个现实问题，尤其对于优势医医院更为迫切。日间手术不仅为我们带来了观念上的革新，其模式本身优点对于政府、医院、患者也具有正向的效益。从医学、麻醉技术的进步，医疗服务补偿机制，行业竞争等内外环境的变化来看，日间手术无疑是符合我国医疗行业发展要求的，虽然目前还有风险的顾虑，病源是否充足的考量，社区医疗能否支撑的担忧，配套支撑体系的障碍存在。

下图为美国芝加哥某日间手术室