25岁以下女性宫颈癌筛查以及癌前病变的处理有其特殊性，各个版本的指南均有特别说明。应该如何理解这些规定呢？以下是一个案例。

患者，21岁，未婚，有性生活史多年，G0A0。因“性交后出血数次”于年11月就诊。

既往史：2年前诊断VIN3，曾在外院手术治疗（具体不详）。

TCT（-），HPVA9组（+）。转诊阴道镜。

总体评估：阴道镜检查充分,鳞柱交界不可见,3型转化区。

阴道镜所见：外阴、阴道均未见醋白上皮，宫颈下唇见厚醋白上皮，见内部边界，转化区上界不可见，碘试验呈芥末黄改变。

阴道镜印象：宫颈高级别病变。

活检病理

（宫颈6点）部分CIN1，部分CIN2，见挖空细胞；（宫颈9点）部分CIN2-3，见挖空细胞。（宫颈12点）宫颈粘膜慢性炎。

.11.行LEEP手术。

手术病理

1.部分宫颈切除：宫颈4°、6°、7°、8°、9°、10°、11°、12°高级别鳞状上皮内病变，CIN2-3级，其中宫颈6°、12°高级别CIN累及腺体；切缘未见CIN累及。2.宫颈残端3点、6点、9点、10点活检：送检组织未见CIN累及。3.子宫内膜活检：增殖期子宫内膜并子宫内膜息肉形成。

术后随访情况

.5.TCT（-），HPVA5/A6(+)。.2.TCT（-），HPV（-）。

疑问一

该患者是否符合宫颈癌筛查指征？

按照美国癌症协会（ASC）版筛查指南，开始筛查的年龄为21岁。年ASC指南则将开始筛查的年龄推后至25岁。年中国的《子宫颈癌筛查方案》中，也明确指出25岁以前不筛查。开始筛查的年龄推后的原因在前期已有相关文章论述（延伸阅读：《美国癌症协会年宫颈癌筛查指南解读》）。

不过，需要注意的是，上述指南针对的是无症状的人群进行的筛查。而且不适用于宫颈癌风险升高者（例如实体器官移植或干细胞移植后、HIV感染、其它原因导致的免疫抑制、或宫内乙烯雌酚暴露病史者）。例如免疫抑制患者有另外专门的筛查指南。

对于有症状的就诊者，就不能照搬宫颈癌筛查指南了。例如本例，有性交后出血病史，而且既往有VIN3治疗史，这些都是宫颈癌及癌前病变的危险因素，需要重视，及时查找原因。不能因为年龄未达到25岁就不予检查。

疑问二

关于HPV检测在25岁以下女性中的意义

按照美国癌症协会（ASC）版筛查指南，21～29岁建议采用每3年一次的细胞学检查方案。而且指南明确指出30岁以前不应采用HPV检测（无论是单独HPV筛查或者是联合筛查）。主要原因是30岁以前的女性HPV感染率较高，需考虑HPV检测的潜在危害。

在ASCCP年关于HPV初筛的中期指引中，也强调不应该在25岁以前进行HPV初筛，但是25～29岁女性应如何选择？指引没有明确的结论，只是提出了一些顾虑（延伸阅读：《美国癌症协会年宫颈癌筛查指南解读》）。

年ASC指南则首次明确25～29岁女性中也首选单独HPV检查（主要原因：延伸阅读：《美国癌症协会年宫颈癌筛查指南解读》）。

综上所述，各个版本的指南都一致认为25岁以前不应采用HPV检测。

不过，本例如果采用单独细胞学筛查方案，由于TCT（-），不符合阴道镜转诊要求，因此会错失诊断宫颈高级别病变的机会。因此，从个案来看，指南仍有其不足之处，不能完全覆盖临床千变万化的实际情况。本例由于有性交后出血病史以及既往有VIN3治疗史，因此采用联合筛查方案也是合理的。

疑问三

是否达到转诊阴道镜的阈值？

21岁，TCT（-），HPVA9组（+）。在这里，HPV只是分组检测，不是分型检测。虽然HPVA9组包括了16亚型，但HPVA9组（+）不能对应于HPV16(+)。因此，如果不考虑既往史，该患者即刻的CIN3+风险为0.74%，5年内CIN3+风险为2.3%，还达不到转诊阴道镜的阈值，应该一年后复查（延伸阅读：《ASCCP版指南中各种处理方案的风险阈值是如何确定的？》）。

但是，指南已经明确指出只适用于无症状的患者，任何异常子宫出血、阴道出血、或者肉眼可见的宫颈异常表现，有可能是癌症的表现，因此需要合适的诊断措施，例如细胞学、阴道镜检查、影像学检查、宫颈活检、宫颈管搔刮、子宫内膜活检等。考虑到患者有性交后出血病史，以及VIN3治疗史，转诊阴道镜是合理的。

疑问四

能否不做锥切，单纯随访？

ASCCP版处理指南指出，25岁以下的女性，组织学诊断的宫颈高级别病变的处理是这样的：如果是CIN2，首选观察，但治疗是可以接受的；如果是CIN3，建议治疗，观察是不可接受的；如果病理为宫颈高级别病变（CIN2，3），但不明确是CIN2还是CIN3，观察或治疗均可接受。

图1.25岁以下女性宫颈高级别病变的处理

指南定出这些处理建议的依据是：25岁以下的女性，虽然HPV感染率较高，宫颈高级别病变的发病率也较高（尤其是CIN2)，但宫颈癌是不常见的。她们的宫颈高级别病变（尤其是CIN2)的自然逆转率较高，而进展为宫颈癌的风险较低。不过，CIN3是例外的，在任何年龄段都应该积极治疗。

本例患者宫颈活检病理结果为CIN2-3，按照指南，观察或治疗均可接受。但是结合患者既往VIN3治疗史，最终做了LEEP是合理的。

小结

25岁以下无症状的女性不建议做宫颈癌筛查，但是对于有症状者、或高风险患者应采取合适的诊断措施。对于病理诊断的宫颈高级别病变也需要结合病史给予合适的处理。

（本文仅为笔者个人观点，如有疑问，请参考指南原文。）

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