白癜风能治好不 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170807/5602607.html

妇科宫腔镜讲座

1.宫腔镜设备组成

2.宫腔镜的适应症与禁忌症

3.宫腔镜的术中所见

4.宫腔镜手术并发症

宫腔镜设备组成

宫腔镜分类

1.诊断与治疗性宫腔镜

*软性宫腔镜（纤维宫腔镜）

*硬性宫腔镜（常用）

2.宫腔电切镜

纤维宫腔镜

硬性宫腔镜(一体)

直管

弯管

组织钳异物钳剪刀

治疗性硬性宫腔镜

宫腔镜电切手术器械

宫腔电切镜

（等离子双极电切镜又名生理盐水电切镜TCRis）

宫腔电切镜

（持续灌流外套管、内鞘、操作手架、光学视管、导光束）

光学视管（直管）

操作手架

内鞘（ABS防堵塞系统）

操作手架

照明系统

摄像及成像系统

动力能源系统

高频电：

环形电极——电流密度高切割组织；

滚球电极——凝固止血或去除内膜

针状电极——划开疤痕

汽化电极——高功率输出气化内膜及组织

双极电极——电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫

等离子宫腔镜电切原理

膨宫及灌流系统

灌流液用5%葡萄糖溶液（宫腔镜检查），一般入水压力设定80~l00mmHg,流速~ml/min。（如果膨宫效不佳，至视野不清，则可根据血压将压力设定为患者平均动脉压。）

低压力、高流速是宫腔镜电切手术安全性的保障。

宫腔镜连续灌流系统

最低膨宫压力一般为40-60mmHg,

最高膨宫压力一般为80-mmHg.

总结

宫腔镜手术的优点

宫腔镜检查的适应症

1、异常子宫出血（AUB）：包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常子宫出血，例如月经过多、月经过频、经期过长、不规则出血，以及绝经前、后子宫出血，是宫腔镜检查的主要适应症。

2、异常宫腔内声像学所见。

3、不孕症。

4、三苯氧胺或HRT等激素治疗引起的生理或特殊改变。

5、异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见，有时需宫腔镜为病变定位或取样送检。

6、继发痛经。

7、发杂的宫腔操作术后：术后6-8周进行，以便发现和分离早期的纤细、薄膜状粘连。

8、子宫内膜Ca的分期：观察有无侵犯宫颈管的粘膜面。

9、子宫肌瘤：为多发子宫肌瘤选择术式时，确定有无粘膜下肌瘤。

10、检查宫内节育器：迷失的宫内节育器定位或试行取出。

11、阴道排液。

宫腔镜检查的禁忌症

绝对禁忌症：宫腔镜检查的操作可使炎症扩散。

1、急性子宫内膜炎。

2、急性附件炎。

3、急性盆腔炎。

4、急性阴道炎。

相对禁忌症：

1、大量子宫出血

2、妊娠。想继续妊娠者。

3、近期子宫穿孔者。

4、阴道感染、慢性盆腔炎。

5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。

6、浸润性宫颈癌。

7、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。

8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。

9、血液病无后续治疗措施者。

10、严重骨盆畸形，无法形成截石位。

11、对膨宫液过敏者。

宫腔镜手术的适应症

1、子宫内膜切除术：

（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患；

（2）子宫妊娠8周，宫腔长10cm；

（3）合并粘膜下肌瘤3~4cm；

（4）无生育要求。

2、子宫肌瘤切除术：粘膜下肌瘤4cm；

3、子宫完全或不完全纵隔切除术。

4、宫腔粘连切除术。

5、子宫内膜息肉切除术：

（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉；

（2）已经排除恶性变。

6、宫颈病变切除术：

（1）复发性宫颈息肉；

（2）有症状的宫颈息肉样增生；

（3）宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷；

（2）宫颈内瘤样变1-2级。

7、宫内胎物切除术：胚物残留。

8、疏通输卵管：选择性插管。

病因：

1、子宫出血：

（1）月经过多。

（2）内膜息肉。

（3）子宫肌瘤。

2、子宫重建：

（1）子宫畸形。

（2）宫腔粘连。

（3）宫内异物。

宫腔镜手术的禁忌症

1.绝对禁忌症：

（1）急性子宫内膜炎。

（2）急性附件炎。

（3）急性盆腔炎。

（4）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。

2.相对禁忌症：

（1）大量子宫出血

（2）妊娠。想继续妊娠者。

（3）近期子宫穿孔者。

（4）阴道感染、慢性盆腔炎。

（5）宫颈疤痕，不能充分扩张者；宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。

（6）浸润性宫颈癌。

（7）患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。

（9）生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。

（10）血液病无后续治疗措施者。

（11）严重骨盆畸形，无法形成截石位。

（12）对膨宫液过敏者。

（13）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。

宫腔镜手术前的注意事项

1.宫腔镜手术一般在月经干净后3-7天手术最佳。

2.月经后或术前3天禁止性生活。

3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查(甲肝、HBV、HCV、HIV、梅毒)，肝肾功能、心电图、血尿常规、凝血全套、电解质、白带常规、宫颈筛查。

4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；术前做宫颈预处理；术前禁食、禁饮（具体时间按麻醉方式执行）。

5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。

6.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物：

（1）达那唑：mg口服，每日3次，共6周。

（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。

（3）甲羟孕酮：30~50mg口服，每日1次，至少4周。

（4）戈舍瑞林（GnRHa类似物）：3.6mg注射，4W后注射第2针，5-6W时手术。

7.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物：

（1）同子宫内膜与处理。

（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。

★GnRH-a药物预处理：

优点：纠正贫血、缩小肌瘤体积、缩短手术时间减少术中出血、减少TURP并发症发生率。

缺点：宫颈扩张较困难，肌瘤质软，与肌层间界限不易辨别。

患者准备

患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25°，腿架高不超过30cm，双腿分开-（老年患者90-°），妥善连接电极板。

正常宫腔镜所见

子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红或鲜红，纵横走向皱褶较多。

子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐。

子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同。

子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。

宫腔内的其它景象

萎缩性子宫内膜

萎缩性子宫内膜：内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。

宫内节育器

子宫内膜息肉

子宫内膜息肉：呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。

临床表现：经量中。

B超提示：子宫内膜增厚，不均质。

临床表现：经量多。

B超提示：宫内占位。

子宫内膜息肉图样

子宫内膜息肉样增生宫颈内膜息肉宫颈管息肉

子宫粘膜下肌瘤

子宫粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色或桔红色，表面血管清晰，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。

案例：

临床表现：月经量多。

B超提示：宫内占位。

子宫内膜癌

子宫内膜癌：子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。病灶表面血管努张，走形不规则，检查时易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊率％。为避免或减少癌细胞播散至腹腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度较大的膨宫液。

宫腔镜手术常见并发症

（一）子宫穿孔

1.宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3%（0.45-4%）

2.子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕。

原因：

①在缺乏B超或腹腔镜监护时。

②电极的功率过大。

③既往有子宫手术史、子宫穿孔史。

④宫颈管狭窄或瘢痕。

诊断：

①膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清。

②液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大。

③腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多。

④病人情况突然恶化。血压下降、心率加速。

处理：

①子宫穿孔后立即停止手术。

②同时用缩宫素及抗生素。

③观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状。

④对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无症状，可严密观察。

⑤穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查。

⑥由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查。

（二）出血

原因：

①手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行宫腔镜手术时深及此层时，便会引起多量出血。

②非孕时子宫肌层厚8mm。

处理：

①血管出血，直接用电极点凝止血

②创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血。

③组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血。

④宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血。

⑤子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著。

（三）水中毒（TURP)

TURP综合征：

1.TURP（Transurethralresectionofprostate）自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-5%.

2.单极（第一代）TCR使用非电解质灌流液，大量吸收：体液超负荷；稀释性低钠血症。

3.大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、全身水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。

4.脑桥中央髓鞘溶解征，脑疝和死亡。

原因：

①子宫肌层手术创面大、深。

②子宫壁穿孔，切断小动脉。

③液体灌注压力过高。持续有效低压膨宫，压力一般mmHg为宜。（安全的膨宫：低压、高流速。）

④手术时间过长。

临床表现：

①肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀

②脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅。

③肾水肿：少尿或无尿。

④低钠血症：当血钠下降至mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于mmol/L时，可发生⑤抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡。

TURP综合征的处理：

①血清钠离子浓度下降至-mmol/L，静脉给予速尿10-20mg利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。

②限制液体入量。

③每4小时检测一次血清钠离子浓度，直至超过mmol/L.

④血清钠离子浓度低于mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3%或5%氯化钠溶液。

⑤补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）×52%×公斤体重。指人的体液总量占体重的52%。

★举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为mmol/L。

应补钠量为：所需补纳量(mmol/Lmmol/L)*52%*60=.4mmol/L。

每1ml5%氯化钠溶液含钠离子0.85mmol.所需5%氯化钠.4/0.85=ml.

TURP综合征的预防：

①低压、高流速灌注膨宫MPA.

②手术时间尽量缩短1h.

③监测入水、出水差值，ML（达0ML，血清钠降低明显。也别注意发生延迟性低钠血症，贫血患者更易发生TURP。）

④术前应用药物预处理缩小肌瘤、缩小子宫体积，薄化内膜，减少术中出血。

⑤应用双极等离子电切镜，使用电解质液体灌注。

⑥现代的液体监测系统能够自动计算液体量并且将其显示在显示器上，一旦达到预设的净液体吸收量，手术立即停止。

（四）静脉空气栓塞Venousairembolism

静脉空气栓塞（VAE）是手术中严重、罕见但致命的并发症。近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也有个例发生，此并发症虽属罕见，但仍应高度重视。

原因：

①扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血管进入②血循环（宫颈预处理很重要！！！）

③用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是空气进入血循环。

④当病人采取头低臀高位时，子宫较心脏水平高≥26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心。

症状：

①空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏内小于0.5cm气泡的最敏感的技术。

②对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的的早期征象。

③少量空气进入血液循环（若为硬膜外麻醉患者意识清醒），会主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、④紫绀等症状。

⑤晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停。

处理：

①一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入。

②吸氧，将患者转成左侧卧位。

③避免臀低头高位，放置中心静脉压导管。

④肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能。

⑤有条件的可转入高压氧舱复苏。

预防：

①避免病人采取头低臀高位。

②做好充分的宫颈预处理。

③放置宫腔镜之前，最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内。

（五）电灼伤

预防：

术前护士检查电极片是否能正常使用。认真核对膨宫液，单极避免使用电解质溶液，术中经常检查电极片是否松脱。

（六）腹痛

原因：

宫腔粘连：是宫腔镜手术的远期并发症，子宫内膜电切术后或子宫黏膜下肌瘤电切术后同时又合并感染时，则常可继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。

（七）感染

原因：

①术前有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎未妥善治疗。

②手术器械消毒不严。

③无菌操作技术不强。

④子宫穿孔后预防感染措施不当。

临床表现：

①下腹疼痛：可表现为持续性和阵发性疼痛，严重者可出现腹膜刺激征。

②阴道分泌物增多，可表现为血性和液体分泌物，并有腥臭等异味。

③体温高达37.5℃以上，持续不降。

预防：

①严格掌握宫腔镜手术的适应症及禁忌症。

②加强和监督对手术器械的正确消毒。严格掌握无菌操作技术。

③针对不同病菌，采用相应抗生素。

小结

□宫颈预处理

□内膜预处理

□肌瘤预处理

□B超或腹腔镜监护下

□头高臀低位

□切割深度范围

□核对膨宫液

□检查电极片

□灌流低压高流速