近期，临床上短期内遇到两例宫颈腺癌：

病例一：女性，41岁，.03.15不规则阴道流血，宫颈四点活检：宫颈低分化腺癌。.03.26经腹广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：子宫颈腺癌，肿瘤侵犯肌层，阴道切缘、双侧子宫旁软组织切缘阴性，未见神经脉管侵犯，左盆腔淋巴结0/12（+），右盆腔淋巴结0/5（+）。

病例二：女性，52岁，.04阴道流血，.05下腹部胀痛，查CA、CA升高；.06.29阴道镜宫颈活检：（宫颈）胃型腺癌；.06.30PET-CT诊断：宫颈癌侵犯宫体，伴淋巴结及腹膜多发转移。

我的思考：

1.宫颈腺癌的发病率升高了？

2.宫颈“胃型”腺癌是什么亚型？有什么特点？

3.宫颈腺癌的治疗和宫颈鳞癌一样吗？

4.宫颈腺癌的预后如何？

于是我去寻找答案，在此将答案与大家做个简单的分享。

一.宫颈腺癌CervicalAdenocarcinom

流行病学

发病率升高：

宫颈癌主要病理类型包括鳞癌和腺癌，其中腺癌约占10-20%，且发病率及所在比例不断上升。原因：①宫颈筛查的广泛开展，宫颈鳞癌的发病率已有所下降；②.宫颈腺癌的细胞学筛查假阴性率较高，不易在癌前病变阶段被发现，导致发病率相对上升。

年轻化趋势：

约2/3（60.3%）的宫颈腺癌患者年龄小于50岁，其中小于40岁的患者超过1/2（57.38%）。对于早期年轻女性患者，为提高其生存质量，保留生育功能与保留卵巢是否安全的问题是近年争论和研究的热点。

2.病因学

宫颈腺癌和鳞癌具有一部分共同危险因素如高危型HPV感染、多名性伴侣；

初次性交年龄过小、社会经济水平低、长期口服避孕药、遗传免疫因素、原癌基因的激活及抑癌基因失活等。

但两者病因上的不同：

①HPV感染：鳞癌主要为16型，腺癌中18型更常见；不同亚型的宫颈腺癌HPV感染亚型及阳性率不同；HPV检测及疫苗无法覆盖小部分传统腺癌及大部分罕见亚型（如透明细胞型、浆液型、子宫内膜型及微偏型）。

②吸烟为宫颈鳞癌独立的危险因素，宫颈腺癌与肥胖相关；

③基因突变：宫颈鳞癌—PIK3CA、PTEN、TP53、STK11、ERBB2和KRAS基因突变；宫颈腺癌—ERBB2、STK11和CBFB基因突变。

有研究显示调控宫颈腺癌和鳞癌的分子信号网络很有可能是两条独立的号通路。

3.早期筛查

宫颈腺癌多为颈管内生型，常延伸至子宫下段和深入肌层，不易取材；细胞学筛查敏感性较差，传统细胞学检查取材主要来自宫颈外口，宫颈腺上皮较鳞状上皮难检出，腺上皮检出率约40-50%，漏诊率较高。宫颈管诊刮术的阳性率也不高，难以早期发现。需要寻找新的分子生物标记物+细胞学检查+HPV检测进一步提高宫颈腺癌早期筛查的敏感性和特异性。如基因甲基化的研究；紧密连接跨膜蛋白CLDN-1和JAM-A是宫颈腺癌潜在的生物标记物。

4.临床特点和预后

临床症状不典型，缺乏特异性；宫颈腺癌卵巢转移率明显高于宫颈鳞癌；宫颈腺癌对放化疗敏感性低，其预后普遍差于鳞癌；宫颈腺癌分期越晚，较同期鳞癌的预后越差。

5.治疗

IA-IB1期治疗参考同期宫颈鳞癌，因对放化疗不敏感，首选手术治疗，因宫颈腺癌卵巢转移率高，遂术式上建议切除双侧卵巢；

IB2及以上期别宫颈癌的标准治疗方案是根治性同步放化疗，未对腺癌与鳞癌进行区分；根治性同步放化疗对晚期腺癌的效果并不令人满意，接近50%的晚期腺癌在标准治疗后存在癌组织残留，病灶残留与局部复发直接相关。

治疗方案探索

新辅助化疗与辅助化疗

①医院例初诊晚期IIB-IVA宫颈腺癌，随访60个月。一组为根治性同步放化疗CCRT组，一组为新辅助化疗组（CCRT前1疗程新辅助化疗，放疗后巩固化疗2程）。结果：辅助化疗组有更长的无疾病进展期、总生存期和局部肿瘤控制期，CCRT组有更多的远处转移和盆腔复发。结论：含紫杉醇+顺铂新辅助化疗及巩固化疗的同步放化疗是晚期宫颈腺癌安全有效的治疗方案，有望改善患者的预后。

CCRT后补充手术

②医院55例接受CCRT的（IB2-无远处转移III期）局晚宫颈腺癌进行回顾性研究。分为标准治疗组和补充手术组，结果：手术组PFS和OS较标准治疗组明显提高；手术组47%有病理残存肿瘤，辅助手术后94%可获完全缓解。结论：根治性同步放化疗后补充筋膜外全子宫切除能改善局部晚期宫颈腺癌患者的生存预后。

特殊问题处理

保留卵巢：对于宫颈腺癌的年轻患者，若疾病较早期，术前影像学未发现明显的淋巴结及宫颈宫体部受累者，可考虑保留卵巢;若出现上述高危因素，特别是淋巴结转移时，应切除卵巢。

保留生育功能：肿瘤直径小于2cm可考虑经阴道的保留生育手术。新辅助化疗后残留病灶浸润深度大于3mm，患者术后复发率很高，不宜行缩小手术范围的保留生育功能手术。

还记得病例二的“胃型腺癌”吗？接下来了解一下“非HPV感染性宫颈腺癌”！

二.非HPV感染宫颈腺癌

高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）感染→宫颈上皮内瘤变、浸润性宫颈癌发生。大约10%宫颈腺癌的发生与HPV感染无关。这些腺癌主要包括：胃型黏液性腺癌中的微偏腺癌、透明细胞癌、中肾管腺癌以及浆液性癌。

1.宫颈胃型黏液性腺癌中的微偏腺癌（MDA）

宫颈胃型腺癌（GAS）为一类罕见的宫颈黏液腺癌，其恶性程度高、预后往往较差，且通常与人乳头瘤病毒（HPV）感染无关。高分化的GAS又被称为微小偏移型腺癌（MDA）。

病因尚不明确，研究与叶状宫颈内膜腺体增生（LEGH）及黑斑息肉（PJ）综合征有关。LEGH是一种具有叶状宫颈腺体结构的非侵袭性病变。PJ综合征是肿瘤抑制基因STK11基因存在突变。

诊断：阴道水性分泌物、不规则下腹痛、CA升高、病灶多位于宫颈管较深处、更易侵及周边及远处器官，宫颈外观上常可表现为临床无明显异常或球形增大。细胞形态学上,GAS通常为透明或苍白色的嗜酸性细胞质，其中含有大量胃型黏蛋白，并具有明显的细胞边界。雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及p16免疫染色常为阴性，p16在极少数LEGH中表达，而显示出对黏蛋白MUC6、细胞角蛋白7（CK7）及HIK免疫阳性的胃型黏蛋白表型。

治疗与预后：治疗方式与宫颈腺癌相似，手术治疗为首选。对于术后存在淋巴结、宫旁组织、手术切缘及脉管癌栓阳性的患者建议补充盆腔放疗+顺铂同步化疗和（或）阴道近距离放疗。对于所有晚期患者推荐同步放化疗。术后患者多要进行辅助治疗，术后常选用以铂类为主的化疗方案。MDA早期容易发生淋巴结及腹膜转移，早期诊断、临床分期以及手术范围是影响预后的主要因素。

2.宫颈透明细胞癌（CCA）

病因：是一种非常罕见的下生殖道肿瘤，约占宫颈腺癌的4%～9%。发病年龄存在双峰性，平均发病高峰年龄分别为26岁和71岁，其中第1个高峰年龄的患者全部有乙烯雌酚暴露史。宫颈子宫内膜异位症、口服避孕药可能与其发生有关。另外，有研究发现EGFR-PI3K-AKT-mTOR通路可能参与癌变发生，分子基因学研究显示CCA患者存在过表达的P53基因。

诊断：不规则阴道出血或接触性出血为最常见的症状，另可因阴道排液、盆腔包块、腰酸腹痛、反复下肢深静脉血栓等症状就诊。80%的透明细胞癌呈内生性生长，并伴有宫颈肌层的深部浸润，使其细胞学检出率较低（18%）。妇科查体可呈现无肉眼可见病变的宫颈，或表现为桶状宫颈，部分为外生性病变。实验室检查可出现CA及CA的升高。诊断主要依靠组织学活检。透明细胞癌应与成人的AS反应、微腺体增生以及中肾性增生相鉴别。

治疗及预后：该病的临床症状出现得比较早，约有75%的患者得以在早期被诊断。治疗主要基于对宫颈鳞癌和普通腺癌的治疗经验。手术是早期CCA的主要治疗方式。严格筛选的早期患者可施行保留生育功能的手术。高危因素，如淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴脉管浸润、肿瘤直径＞4cm以及＞1/3间质浸润。有研究认为其更容易发生淋巴结转移、宫外扩散以及间质浸润，但诊断时多为早期，预后相对较好。预后因素包括：临床分期、肿瘤大小、间质浸润、生长模式、核异型性、核分裂象以及淋巴结转移。

3.宫颈中肾管型腺癌

病因：一种非常罕见的肿瘤，起源于胚胎时期的中肾管遗迹，目前国际上的文献报道约有40例。由于其罕见性，关于其生物学及临床表现目前尚不明确。文献报道平均发病年龄为52岁，最常见的临床表现为异常子宫出血，超过半数患者可无任何不适，只是查体时或行锥切或子宫切除术时偶然发现。最常见的部位为宫颈侧壁和后壁，但也可累及宫颈全周。常表现为外生性的结节状或息肉样易碎肿物，也可在宫颈肌层浸润，表现为宫颈增厚或宫颈肥大。

诊断：多通过宫颈管搔刮、宫颈活检、锥切及子宫切除标本的病理以诊断。组织学特点：不含粘液的立方形上皮构成小管状腺体，高分化区域或较大的腺体的管腔内含有嗜酸性、玻璃样变分泌物，提示为子宫内膜样分化；其他结构可有实性、乳头状、导管状或网状。核异型性、核分裂像增多（每个高倍镜视野＞10个），淋巴脉管间隙受侵、腔内坏死以及ki-67均有助于与其他类型腺癌相鉴别。免疫组化特征为CK、vimentin、CD10、calretinin、EMA的广泛表达，但存在个体间差异，目前没有特殊的标记物。

治疗及预后：治疗仍缺乏足够的数据支持，生物学行为尚不清楚。

手术是早期患者的主要治疗方式，关于放化疗对局部晚期患者疗效的报道极少。Dierickx等回顾分析了既往40例宫颈中肾管型腺癌，发现70%的患者诊断时为临床ⅠB期，复发率约为32%，平均复发间隔为24个月。

具有梭形细胞成分的宫颈中肾管腺癌诊断时分期往往较晚，预后差。

Ditto等证实新辅助化疗对宫颈中肾管型腺癌同样有效。

4.宫颈浆液性癌（PSCC）

病因：浆液性癌是侵袭能力最强的妇科肿瘤之一，而发生于宫颈的非常罕见，其与UPSC或卵巢浆液性癌具有相同的病理学特征。文献报道在55%的PSCC患者中检出HPV-DNA，但HPV感染在PSCC发生中的作用尚不清楚。发病年龄呈两相分布，多发生于40岁前或65岁后。最常见的临床症状为异常阴道出血，可表现为经间期或性交后出血，少部分患者出现阴道异常排液。一部分患者可仅表现为宫颈脱落细胞学检查异常。妇科检查可发现宫颈息肉样或外生性肿块，部分宫颈可表现为溃疡或质地较硬。

诊断：部分患者血清CA可升高，而CA的升高提示预后较差，并可作为监测复发的标志物。诊断主要依靠组织病理。镜下肿瘤可呈乳头样或腺管样生长，癌细胞核浓染，核分裂像活跃（常＞10个/高倍镜视野），可伴有砂粒体。免疫组化对于PSCC的诊断十分重要。PSCC具有独特免疫表型，其p53和CEA阳性率明显高于其他常见的组织学亚型。PSCC中p53的广泛强阳性，而ER及vimentin阴性有利于将其与子宫内膜腺癌相鉴别。

治疗及预后：由于病例数量有限，治疗尚未达成共识。该类型肿瘤侵袭力强，大多数病例在诊断时多为晚期，常伴有横隔上转移，常需行肿瘤细胞减灭术，通常给予术后化疗或放疗。Ⅰ期患者的预后与其他类型宫颈腺癌之间无明显差异。33%的患者在初始手术治疗后平均23个月复发，其中晚期患者的复发率为%。复发患者即使接受系统化疗、放疗和再次手术也平均在9个月左右死亡。年龄＜65岁，临床分期大于Ⅰ期，肿瘤直径＞2cm、肿瘤浸润深度＞10mm、淋巴结转移以及CA升高均提示预后不良。