1.概述

部分肌瘤在黏膜下向宫内凸起，称为无蒂黏膜下肌瘤；肌瘤形成蒂后称为带蒂黏膜下肌瘤。肌瘤大小可小于1cm,亦可大于9cm,可单发亦可多发。

2.黏膜下肌瘤的镜下特征

（1）突出于宫腔内的圆形包块，被覆内膜变薄。

（2）肿物色泽略淡，表面可见扩张的血管网。

（3）用物镜触之，感觉质地坚韧。并阻碍镜体通过。

3.分型

按照肌瘤与子宫肌层的关系分为

0型：有蒂的黏膜下肌瘤，未向子宫肌层扩展。

I型：无蒂，向肌层扩展小于50%，黏膜自子宫壁向肌瘤移行的角度为锐角。

II型：无蒂，向肌层扩展大于50%，黏膜自子宫壁向肌瘤移行的角度为钝角。

注：带蒂的粘膜下肌瘤有时与子宫内膜息肉难以鉴别，需经组织病理学诊断。

4.适应证

（1）月经过多或异常出血。

（2）子宫大小一般限于妊娠10周内，宫腔深度小于12cm.

（3）黏膜下肌瘤或内突壁间肌瘤大小小于5cm.

（4）排除了子宫肌瘤恶变。

（5）脱至阴道的粘膜下肌瘤，其大小及蒂的粗细不限。

5.手术准备

（1）手术前评估：了解粘膜下肌瘤或内凸壁间肌瘤的大小、位置、数目、有无变性等，评估宫腔镜手术的可行性。可直视下定点活检，除外恶性病变。

（2）手术时间的选择：月经周期前半期是手术的理想时间，视野清晰，术中出血少。如出血过多，则到了分泌期也必须手术。

（3）麻醉：除局部麻醉外，其他麻醉方式均可选择。多选择硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

（4）术后处理：对于有生育要求及创面较大的患者可给予雌激素治疗，促进子宫内膜生长，加速上皮化，防止宫腔粘连。

6.子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜下手术图像的点评（图5-29~图5-36）

7.手术技巧

（1）手术前应先将瘤蒂部位粗大的血管电凝，以减少出血。

（2）环形电极切割时，在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小瘤体，并在肌瘤表面切出凹陷，便于卵圆钳进行钳夹，肌瘤碎片可用镜鞘带出，亦可用卵圆钳夹出。

（3）无蒂的黏膜下肌瘤切除后残留的肌瘤包膜可自然消融脱落排出。

（4）避免术中切割过深，伤及子宫肌层血管。

（5）术后应降低液体膨宫压力来观察，对于搏动性出血应电凝止血。

8.常见并发症

（1）出血、子宫穿孔、TURP，少见的有子宫内翻、子宫瘘管。

（2）子宫肌瘤又恶性病变的可能，切除的组织应送病理检查。

宫腔镜临床诊断意义

宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。概括起来，宫腔镜检查临床中主要应用于如下几个方面：

1.异常子宫出血

异常子宫出血（AUB）是妇科常见病，严重时影响正常生活和工作。包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血，如：月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。妇科检查时多无异常发现，B超检查或盲目诊刮也常常误诊或漏诊，据报道漏诊宫内病变者高达10%～35%；用子宫输卵管碘油造影（HSG）异常影像来解释，有30%～50%不确定甚至错误。临床中应用宫腔镜检查，不仅能准确确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，对病灶表面的组织结构进行细致的观察，且能对可疑病变直视下活检，大大提高了宫内疾病诊断的准确率。

经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。

2.不孕症或习惯性流产者

通过宫腔镜检查宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变；同时宫腔镜直视下行输卵管插管通液，可了解输卵管的通畅度。

经宫腔镜检查发现导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞。

3.宫腔内异物

各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。

经宫腔镜检查发现宫内异物有最常见的为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，其次为残留胚骨或子宫内膜钙化、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒残留和剖宫产遗留的不吸收缝合线。

4.子宫黏膜下肌瘤切除

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中患病率为20%～25%，多见于40～50岁妇女。其中黏膜下肌瘤占10%～15%，主要临床表现为月经过多、经期延长。传统的治疗方法多以开腹行子宫肌瘤剔除或切除子宫达到治疗的目的，但这种手术方式对有生育要求或不愿意切除子宫的女性是一种身体上的损伤和心理上的创伤。宫腔镜治疗黏膜下肌瘤是应用宫腔电切镜的单极或双极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育能力。

5.子宫内膜息肉切除

子宫内膜息肉是异常子宫出血与不育症的主要原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法根治的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2～3mm的肌肉组织，有的放矢，并不损伤周围正常内膜，是治疗息肉的最佳方法。

6.宫腔粘连

宫腔粘连是由子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，90%以上由刮宫引起，主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等。在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和HSG。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和类型。在宫腔镜的直视下可排除30%的异常HSG结果，做出终末诊断，是诊断宫腔黏连的金标准，并可通过电切等手术操作进行分离。

7.子宫纵隔切除

子宫纵隔是最常见的子宫畸形，易发生早产、流产、胎位异常及产后胎盘滞留。在宫腔镜手术问世前，子宫纵隔均需开腹和切开子宫，病人住院时间长，术后恢复慢，术后至少6个月才可考虑妊娠，子宫有瘢痕，妊娠能维持至足月者剖宫产率高，以预防子宫破裂和卵巢、输卵管及盆腔粘连。子宫纵隔切除术（TCRS）是用宫腔镜环形电极和针状电极切开，切除或划开子宫纵隔组织以达到恢复宫腔正常形态和生育功能目的的手术。术时无明显出血，术后病率低，易被患者接受，术后4周即可考虑妊娠。

8.子宫内膜癌

子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。疑及子宫内膜癌的人群主要是45岁以上围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，传统的方法是诊断性刮宫，可能遗漏位于宫角深部或黏膜下肌瘤后方的小癌灶，部分子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜检查直接活检和病理学检查45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。