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在门诊上，经常会碰到新近怀孕的年轻女性，锲而不舍地询问：“大夫，根据我现有的检查结果，能不能判断我怀的是不是一个好孩子？”

初为人母的紧张和焦虑可以理解，然而，正所谓，时间会告诉我们一切，patience，要有耐心。

但，焦虑的孕妈妈们，急需一个统计学数字，能够暂时“安慰”她们，或者令她们“提心吊胆”几天，也是好的。得不到这个数字，接下来，她们还是会吃不下饭，睡不着觉。

医生经常会劝慰她们，任何统计学数字对群体和医生是有意义的，对个体的人，就是“全或无”，要么发生，要么不发生。

考虑到广大早孕期妇女群体的这一需求，我们今天就列一列这些数字。

自然流产率有多高

大概发生在多大孕周？

自然流产的概念，是指“在胚胎或胎儿离开母体无法存活的情况下，因为各种不可控因素，从母体剥离”。因此，英文中“流产”这个单词叫做“miscarriage",通常将自然流产定义为“孕20周之前自发性的妊娠丢失”。而发生在孕20周至28周的妊娠丢失，胎儿是有存活可能的。经抢救，有可能获得健康新生儿，因此这一段孕期发生的妊娠丢失，多数表现为胎儿宫内死亡，死亡因素多种多样。胎儿失去了赖以生存的环境和营养，例如胎膜早破，胎盘早剥，宫颈机能不全，子宫破裂等等，因此多称之为胎死宫内。要了解自然流产率是多少，首先要知道什么是“妊娠”，如何确诊妊娠。通常我们说的妊娠，都是指怀在子宫宫腔里的胚胎。有句话叫“一切不怀在子宫宫腔里的受精卵都是耍流氓”，有些受精卵还没来得及着床就随着月经血流掉了。因此，不是所有的“停经+血β-HCG升高”都等于妊娠，约有50%的流产是妇女未知已孕就发生受精卵死亡和流产，我们称之为“生化妊娠”。还有一些受精卵着床在了输卵管、宫颈、卵巢、腹腔等部位，我们叫做“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。“宫外孕”是一个很大的议题，暂按下不表。因此，所谓“宫内妊娠”，一般指的是，有妊娠相关症状如停经，早孕反应等，化验检查显示，尿HCG阳性，血β-HCG升高，超声显示宫腔内妊娠囊。那么，回答前面的问题，一旦确诊“宫内妊娠”，流产率大概在15%-20%，其中80%发生在早孕期（妊娠12周末以前）。

早孕期出现少量阴道流血

多大概率说明即将发生自然流产？

在妇产科的门急诊中，可能就诊率最高的就是，刚刚用妊娠试纸检测出自己怀孕，却发现少量阴道流血。孕妈妈们不由得惊慌失措，而医生通常会在询问病史之后，要求妇科查体，并且解释，妇科查体不会增加自然流产率（确实不会），开出化验检查，血尿HCG和/或孕酮，根据停经周数，决定是否行超声检查。医生上述所有的举动，都是有原因的。因为早孕期阴道流血的病因有可能是生化妊娠，有可能是宫外孕，有可能是自然流产，有可能是宫颈息肉、宫颈癌前病变、宫颈恶性肿瘤，也有可能啥事也没有。因此，妇科查体就是为了确定出血源头在哪里，是不是来自宫腔的出血，宫颈口有没有明显的组织物排出。如果宫颈口已经掉出妊娠物，基本上就可以确定难免流产了。为了防止妊娠物卡在宫颈口处，影响子宫收缩，导致出血过多，医生会用器械将妊娠物取出，以减少出血。妇科查体还能够确定出血是否源于外伤后的外阴、阴道或宫颈等部位，有没有宫颈息肉，宫颈处赘生物，宫颈组织糟脆，宫颈癌前病变或宫颈恶性肿瘤等等。那么，除外掉上述这些因素所致的早孕期阴道出血，在所有确诊的宫内妊娠中，有30%会出现阴道出血，其中一半将流产，其余将继续存活。因此，当你的化验检查似乎一切都与所在孕周相符合，医生还是无法告诉你一个合理的阴道出血原因。那是因为，确实有很多早孕期阴道出血是不明原因的，是现代医学还没有办法解释清楚的。但是与未出血的孕妇相比，早孕期阴道出血的孕妇的孕期并发症发生率增加，预后不良率也增加。另外，当超声下见到绒毛下血肿时，发生流产的可能性高达30%，即使超声已经提示有胎心。早孕期阴道出血的患者，超声显示有胎心时，流产的可能性在2.1%（35岁以下）和16.1%（35岁以上）。阴道出血只是一个信号，它提示我们有不良妊娠发生流产的可能。不良妊娠多数是由于胚胎染色体异常引起的，随着孕妈妈年龄增加，胚胎染色体异常的几率也大大增加，这也是高龄孕产妇无需产前筛查而直接进入产前诊断的原因所在。因此，年龄是孕育最强硬的砝码。

血β-HCG或者总HCG

在预示自然流产方面有多大作用？

早孕期动态监测血β-HCG水平，能够反映胚胎发育情况。正常早孕期4-8周时，β-HCG水平应该每2-3天增长1倍，首次测定数值为基础值，2-3天后复测β-HCG的数值，应该大于等于基础值的2倍。如果增长幅度低于1倍，提示异常妊娠的可能性较大，如宫外孕、胚胎停止发育等。当β-HCG达到约mIU/ml或者总HCG达到mIU/ml时，经阴道超声可以显示妊娠囊。根据末次月经推算的孕周达7周时，经腹部超声可以看到胎囊和胎心搏动，β-HCG约＞0mIU/ml。

血孕酮水平在预示

自然流产方面有多大意义？

和血β-HCG不一样，妊娠前9-10周的孕酮水平是稳定的，一次单独的孕酮水平就能预测妊娠结局。＜5ng/ml（15.85nmol/l）可能与不良妊娠结局有关（如自然流产或异位妊娠），＞25ng/ml（79.25nmol/l）提示宫内妊娠存活。血孕酮水平在5-25ng/ml之间时，则无法确定结果。有大概10%的正常妊娠妇女血清孕酮水平低于25ng/ml。有研究报道，无1例宫内妊娠妇女的孕酮水平低于10ng/ml。

妇科超声在预示

自然流产方面有多大意义？

1个平均直径达2.5cm的妊娠囊应有胚胎（胎芽）；1个头臀长7mm的胚胎（胎芽）应该有胎心；超声提示妊娠囊内无卵黄囊，等待≥2周仍未见胎芽及胎心，可确诊胚胎停育；超声提示妊娠囊内有卵黄囊，等待≥11天仍未见胎芽及胎心，可确诊胚胎停育。

自然流产的原因有哪些，检查自然流产的原因对日后妊娠有多大帮助？

早孕期胚胎停止发育的原因很多，一半是胚胎基因异常所致，实际上几率可能更高，因为多数早期流产未做染色体核型分析。其他因素包括，子宫畸形或发育不良，宫腔粘连，母体暴露于己烯雌酚，子宫肌瘤，宫颈内口松弛，黄体功能不良，甲状腺功能异常，糖尿病，免疫系统疾病等。环境因素包括吸烟、饮酒、吸毒、暴露于放射线、感染和化学试剂等。实际上，大部分流产是找不到原因的。当确诊胚胎停止发育时，可等待自然流产，也可尽快手术终止妊娠。值得注意的是，由于早孕期大量应用保胎药物，当胚胎停止发育后，多数胚胎与子宫壁致密粘连，难以自发流产排出，可积极进行手术，避免妊娠物长时间滞留，导致感染及出血多的紧急情况发生。另外，如果很想知道本次的流产是否是胚胎染色体异常所致，可以在刮宫术中留取绒毛进行混合淋巴细胞培养及染色体核型分析，术中注意保持绒毛无菌状态。通常自然流产排出的妊娠物不再建议行此项检查，因为难以保证妊娠物的无菌状态。通常建议多次流产的妇女进行此项检查，如果检查结果提示为胚胎染色体异常，可以解释此次妊娠的情况，但并不能预示下次妊娠的结果，胚胎染色体异常通常是一种偶然现象。当发现胚胎染色体异常，可以反过来去查父母双方的染色体，根据检查结果，进行遗传咨询，从而更好地指导下一次妊娠。当然，由于组织污染或者胚胎停育时间过长，细胞培养失败，从而无法鉴定核型。或者鉴定出的结果无法进行临床解读，也是一个问题。

文章最后，还是强调一句，统计学数字只是一个数字，不是所有人都会按照“教科书式妊娠”，为什么医生总会嘱咐你，顺其自然，好宝宝自然会留下来，不好的宝宝免不了都要流掉，因为50%以上的自然流产都是由于胚胎基因异常引起的，这是一个自然淘汰的过程。另外，流产后至少避孕3个月，希望大家多多了解避孕相关知识，珍爱自己，不要将人工流产术当做常规避孕方式。

参考文献

1.“第2版妇产科学”教科书；

2.协和妇产科临床备忘录；

3.医院金力教授的文章“早期妊娠结局的立体评价与适时干预”；

4.DoubiletPMetal.DiagnosticCriteriaforNonviablePregnancyEarlyintheFirstTrimester.NewEnglandJournalofMedicine.,(15):-.

来源：振予医事情怀

作者：姜璇

单位：首都医科医院预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇