放射治疗的原则

以下各节介绍了一般性原则，辅助放疗的原则，确定性治疗的原则以及复发性疾病的放射治疗的原则。

一般性原则

根据临床表现，病理学和患者因素（包括合并症）选择最先进的技术和放疗剂量。对于复杂或罕见的病例，建议转诊至专业中心。建议对毒性进行前瞻性评估。患者应适时接受有关骨盆护理以及一般性康复和性功能康复的咨询。

辅助放疗

放射治疗最好在手术后的6（-8）周内开始，或安排在化疗后进行。

外光子束放射疗法(EBRT)

建议采用IMRT/VMAT技术，因为与四照射野常规或3D适形放疗方案相比，更合适的剂量分布增加了正常的组织保留性。临床靶组织(CTV)包括骨盆腔淋巴结（髂外、髂内、外端、髂远端）、宫旁和阴道上段。当宫颈基质受累和/或盆腔淋巴结受累，包括髂上下和主动脉下淋巴结，淋巴结的靶组织可以扩展到包括主动脉分叉或主动脉旁结，高达或刚好超过肾血管的水平，这取决于阳性淋巴结的位置和数量，前哨淋巴结的位置，以及是否有宫外原发性肿瘤受累。当切缘阳性、盆腹膜疾病或阴道累及时，CTV应个体化。舒适的膀胱治疗可以减少小肠和膀胱的辐射。根据治疗过程中使用的验证方法，计划目标体积（PTV）应考虑潜在的内部运动。通过使用锥形束CT进行重复体积成像进行图像引导的放射治疗（以及使用所谓的计划库或当日计划技术）可以使用较小的CTV-PTV边界来减少正常组织毒性。在5-6周内，处方剂量通常为45-50.4Gy分25-28次，持续5-6周。对残留的淋巴结病变，囊外淋巴结扩散部位和侧切切缘阳性的情况下，进行完整或序贯EBRT加强治疗，镜下残留病变的总剂量为55-60GyEQD，肉眼/块状病变的总剂量为66Gy。对于Ⅲ期疾病，浆液性组织学和/或复发性疾病，可以考虑同时化疗和辅助化疗。

阴道近距离放射治疗

进行阴道检查以确保阴道残端已愈合，并评估阴道的大小和形状，以指导涂药器的选择。通常，根据患者的解剖结构，使用阴道圆筒，但也可以使用其他涂药器。目标体积是单独确定的，通常是阴道的上三分之一，深度为5mm（在活动长度的上半部和中部）。高剂量率近距离治疗剂量通常是3-4组分21-24Gy，或在EBRT后2-3组分8-11Gy。治疗残余病灶或阳性切缘需要更高剂量。脉冲剂量近距离疗法可在EBRT后使用，以15-25gy的剂量促进宏观残留病灶的治疗。治疗计划选项是针对每个给药器尺寸和治疗长度使用标准的库计划，或使用图像引导的自适应近距离放射治疗。在应用图像引导的自适应近距离放射治疗中，通过CT扫描或MRI对涂药器进行成像，可以评估涂药器是否与阴道粘膜并列并靠近有风险的器官。这样可以验证和计算累积剂量，尤其是如果在EBRT后使用阴道近距离放射疗法作为加强剂量的情况下。当手术后残留阴道病灶时，采用与复发性疾病相似的治疗原则，强烈建议采用影像引导的近距离放射疗法。

确定性治疗

对于因医学原因禁止进行手术的原发性肿瘤，应明确采用EBRT放射治疗、近距离放射治疗或两者的结合。如果患者在医学上不适合进行手术，考虑是否有长期EBRT的耐受性，或者可以使用更低分级的方法。宫内近距离放疗是用于低等级早期疾病的唯一治疗方式，EBRT和腔内近距离治疗则建议用于高等级肿瘤和/或深子宫肌内膜侵犯。可能需要专家审查来评估近距离治疗的适用性以及近距离治疗是否只能采用局部麻醉。无法手术的疾病是结合盆腔EBRT和宫内近距离治疗，可以考虑同时进行铂基化疗。EBRT计划至少进行三维共形放射治疗，以确保涵盖整个子宫。首选的技术是具有自适应图像指导的强度调制放射治疗，以验证目标体积覆盖和最大限度地提高正常组织保留。如果不可行近距离治疗的话，可使用高度保形EBRT增强（采用IMRT或立体定向身体放射治疗）将子宫肿瘤部位的总剂量提升至至少65Gy。

建议采用图像引导的自适应近距离治疗，最好在近距离放疗时使用MRI，以优化肿瘤覆盖范围和风险剂量下的器官。近距离治疗施源器应包括宫内施源器（最好是具有较大子宫多通道的专用施源器）和阴道成分，具体取决于疾病的程度。可能需要使用必要的应用程序来达到适当的覆盖范围。从子宫内膜癌确诊治疗的稀缺性看，推荐转诊到专门的中心。肿瘤相关的靶体积包括核磁共振成像(GTV)上的（残余）肿瘤总体积和CTV，CTV是整个子宫和EBRT前的任何宫外延伸部位的体积。治疗计划的目标包括对GTV至少80Gy的总剂量(EQD)，单独使用近距离治疗的CTVD90约48Gy，以及结合EBRT和近距离治疗的60-65Gy。

复发性疾病

复发性子宫内膜癌的放射治疗取决于疾病的部位和任何以前的治疗方法。它包括EBRT、近距离疗法，或两种模式的组合。也可以考虑同时化疗或顺序化疗。

仅进行放射治疗或仅进行近距离放射治疗

根据上面的指南使用盆腔EBRT。近距离放射疗法用于促进阴道复发性疾病。在某些浅表肿瘤病例中，可以考虑单独进行近距离放射治疗。近距离放射治疗器选件包括用于浅表病变的阴道圆筒或模具，而有孔隙的施源器可用于更大的肿瘤。

建议进行图像引导的自适应近距离放射治疗，最好在近距离放射治疗时使用MRI，以优化肿瘤覆盖率和器官高风险剂量。当使用图像引导的自适应近距离放射治疗时，应根据最近的GEC-ESTRO对原发性阴道癌的建议来确定目标体积的轮廓，以结合EBRT和图像将CTVD90的总剂量（EQD）设定为CTVD90引导的近距离放射疗法：如果由于肿瘤的位置形态而无法进行近距离放射疗法，则可以采用适形放射疗法，IMRT或立体定向身体放射疗法相继进行EBRT增强，以提供至少65GyEQD的GTV总剂量。

再照射

根据疾病范围、既往照射野和既往治疗经过的时间进行个体化再照射。一般而言，无病间期较长的复发以及病灶小于2-4cm的复发倾向于较好的结局。理想情况下，应于前瞻性收集剂量测定数据和临床数据的专科中心进行再照射。最常见的再照射技术是腔内-组织间近距离放射治疗，最好是通过CT或MRI进行图像引导。然而，在选定的病例中，EBRT、立体定向放射治疗、质子或碳离子治疗也是一种选择，尤其是对于盆腔侧壁或淋巴结疾病。有风险剂量限制的器官应考虑既往放疗，以推导累积剂量。一些低剂量率数据表明剂量超过50Gy可改善结局。高剂量率数据差异更大，一些研究表明，超过40GyEQD的剂量可改善局部控制效果。

病理学评价的原则

以下章节列出了提交用于病理学评价的标本要求（包括标本大体检查和采样）和用于病理学报告以及分子分类的标本要求。这些章节提出的建议与ISGyP和国际癌症报告合作组织以及WHO肿瘤分类（第5版）最近发表的建议一致。

病理送检标本要求

患者信息、既往细胞学、组织学标本、临床和放射学数据需要包含在标本申请表中，特别是没有患者电子文件的情况。这需要提供活检和手术标本的逐项详细信息（子宫切除术的类型、是否存在卵巢和输卵管、是否存在淋巴结和淋巴结部位的名称）。活检标本应装在装有液体固定剂（首选10%中性福尔马林）的容器中送至病理科。如果有特定的工作流程，并且微生物学风险得到控制，则最好提供新鲜样本，或者将手术标本置于固定液中送检。允许适当打开子宫并采集新鲜组织用于研究目的。

样本大体检查和采样

所有病理报告应包括详细的切片、代码/组织块密钥，在这些切片上应记录所有组织块的来源/名称。

标本需要定向，这意味着应使用解剖标志识别子宫前后壁，如腹膜反折和圆韧带/卵巢。应记录接收的所有器官/结构，并记录其测量结果和大体外观。

病理学实验室接收子宫后应立即切开，并尽可能在切开后1小时内放入福尔马林中。如果子宫没有立即送到病理实验室，需要以正确技术打开宫腔，以保证固定适当。子宫最好沿子宫侧壁（3点和9点方向）打开，但12点和6点方向的切片也是可以接受的。

病理学实验室人员和/或病理学家应处理对新鲜组织的保存和/或用于研究方案的要求，该任务应在病理学实验室收到标本后尽快完成。

建议在子宫切除标本中使用墨水标记腹膜和/非腹膜表面，在存在宫旁组织和阴道断端的根治性子宫切除标本中必须使用墨水标记。

至少须提供肿瘤的最大直径，建议尽量提供肿瘤的三维数据。建议水平/横向切片。建议最大肿瘤每厘米取一个切片。

如果术前子宫内膜取样诊断为恶性且大体检查无可见病变或有非典型子宫内膜增生/EIN病史，应提交整个子宫内膜和相邻的内肌层进行显微镜检查。因其他原因（平滑肌瘤、子宫腺肌病等）获得的子宫切除标本，子宫内膜非常不明显，但在初始组织切片上检测到子宫内膜癌或非典型性子宫内膜增生/EIN时，也应如上提供样本。

需要至少一个包括浆膜在内的子宫壁全层切片来显示肌层浸润的最深点。

在子宫腺肌病的情况下，提交的切片数量不应改变。然而，在由于肿瘤累及子宫腺肌病而难以评估肌层浸润的情况下，取额外的子宫壁切片可能是有用的。

只要有可能，应送检肿瘤与周围的界面进行显微镜检查。这有利于测量肌层浸润深度和识别前驱病变。

应提交至少一份非肿瘤性子宫内膜的代表性切片进行显微镜检查。此外，应提交与肿瘤分离的任何肉眼可见的子宫内膜病变。

Lynch综合征患者子宫切除标本中所有肉眼子宫内膜异常均需送检镜检。在无肉眼病变的情况下，应全部送检子宫内膜，包括子宫下段。

应从子宫下段提交至少两个切片（一个前部，一个后部）。

应在打开子宫前对宫旁组织进行采样，因为该方法将发现残留的可能性降至最低。应提交所有宫旁组织进行组织学检查。如果在宫旁组织中观察到肉眼可见的肿瘤，则最近端宫旁切片应包括邻近的宫颈壁外侧。

在对子宫内膜癌的子宫切除标本进行肉眼检查时，应保持宫颈和宫体相连。对于肉眼观察无异常的宫颈，应提交至少两个全层切片（一个前部和一个后部）。当子宫内膜癌严重累及宫颈时，应至少提交两个具有代表性的累及宫颈的肿瘤切片。这些切片必须包括宫颈壁的全层和宫颈外或阴道断端边缘。

肉眼检查子宫的切除标本需要特别注意识别任何的子宫内膜异常情况，尽管一些情况下可能极难发现。如发现异常应将整个病变的子宫内膜及邻近的子宫肌层提交进行显微镜检查。此外，还应对含有浆膜面的子宫肌层组织进行取样。如果子宫内膜显示无明显异常，而初始代表性切片显示存在非典型子宫内膜增生/EIN或子宫内膜癌，则在提交所有可见的子宫内膜内层和相邻子宫肌层时需要重新仔细肉眼检查。如果破碎的标本含有子宫颈，应进行代表性采样。

必须仔细进行输卵管的肉眼检查，任何肉眼可见异常的区域均应提交进行显微镜检查。如果输卵管无明显异常，应将整个输卵管送检进行切片镜检，并广泛检查输卵管伞端（根据SEE-FIM方案），特别是浆液性癌和癌肉瘤，在其他情况下使用SEE-FIM方案的指导原则，只需提交伞端，以及输卵管其余部分的代表性横截面。

必须仔细进行卵巢的肉眼检查。如为子宫内膜浆液性、透明细胞癌或癌肉瘤，应将整个卵巢以2-3mm间隔垂直于长轴切片后送检。如果可能，对其他子宫内膜癌组织类型行子宫切除术的卵巢切除标本应使用相同的方案。如果后者不可行，则应提交每个卵巢至少两张切片。

网膜切除术是子宫内膜浆液性癌、未分化癌和癌肉瘤分期过程的一部分。应提供网膜的大体外观和测量值。应以0.5cm间隔对大网膜组织切片，以检测微小异常。如果网膜呈阳性，一个或两个代表性切片足以进行显微镜评价，但如果呈阴性，应提交每2cm或3cm最大网膜尺寸的一个代表性切片或至少总共4块组织块。

来自不同解剖部位的淋巴结应使用单独的、贴有适当标签的标本容器送检，应小心地将其与脂肪组织分离。这可以通过仔细的视诊和触诊完成。较大淋巴结周围应留有少量脂肪组织，以评价有无结外扩展。2mm内的淋巴结要完全包入。如果大于2mm，应以垂直于淋巴结长轴的2-3mm间隔进行平行切片。应提交所有肉眼检查无异常的淋巴结组织进行显微镜检查。应在切片代码中说明每个盒提交的淋巴结数量及其提交方式，例如，如果非常小或被切成小块，应当在部分代码中指定。对于大体检查为阳性的淋巴结，应提交证明肿瘤累及的最大直径的代表性切片以及周围脂肪组织进行显微镜检查，并在切片码中注明。

前哨淋巴结的描述应包括大体测量和大体外观的描述（包括染色情况）。在垂直于其长轴的方向上，以2-3mm的间隔对淋巴结进行切片。淋巴结周围应留有边缘的脂肪组织。将整个淋巴结放入完成编号的组织盒中进行显微镜检查。鼓励超分期（即角蛋白的额外切片和/或IHC确定角蛋白）。目前尚无通用的超分期方案。

术中评估冰冻切片不鼓励用于肌层浸润评估，因为其重复性差，会存在干扰预分析问题和携带污染的可能性。

病理学结果报告（要求项目）

提交进行组织学评价的标本描述

附着的解剖结构

随附样本

肿瘤类型（WHO肿瘤分类（第5版））

肿瘤分级（FIGO和WHO肿瘤分类（第5版））。采用FIGO分级标准对子宫内膜样子宫内膜癌进行分级：1、2和3级肿瘤表现为≤5%、6-50%和50%的实体非腺性（包括筛状）、非鳞状生长。大多数细胞(50%)出现重度细胞异型性可将分级提高一级，但如果核异型性与结构不成比例，则应排除浆液性癌。WHO肿瘤分类（第5版）推荐二元分级，其中1-2级肿瘤归类为低级别，3级肿瘤归类为高级别。

在所有子宫内膜癌中，肌层浸润与否以及肌层浸润深度均应报告为“无或不足一半”或“一半或以上”。测量时应从邻近的子宫内膜-肌层界面进行。

如果肌层浸润发生于子宫腺肌瘤癌变，应根据其位于子宫肌层的位置报告肌层浸润的最深点，而不考虑是否由子宫腺肌病引起。如果是外生型肿瘤，应通过辨别邻近内膜-肌层交界处并与肉眼所见相对应，测量肌层浸润深度而非肿瘤厚度。对于累及息肉的肿瘤，只有当肿瘤侵犯下方的子宫肌层时才进行浸润测量。

LVSI应明确，并报告为局灶性和广泛性/实质性（5条血管或以上）。LVSI不应纳入肌层浸润深度的评估中。

宫颈间质浸润：出于标准报告的目的，应将切片中确定的最上面的宫颈内粘液腺作为宫颈内膜的上限。

阴道受累。

子宫浆膜受累。肿瘤浸润整个肌层厚度，并达到间皮下纤维结缔组织或间皮层，应报告为浆膜受累；子宫表面可能存在或可能不存在肿瘤;增生反应可能存在或可能不存在。

子宫旁受累。

肾上腺受累。应谨慎确定卵巢受累是转移性的还是“同步的”。子宫内膜和卵巢的同步性低级别子宫内膜样癌在大多数情况下已被证明在绝大多数情况下与克隆有关。他们报告的肿瘤惰性行为支持以下保守治疗，包括：（a）两种肿瘤均为低度肿瘤；（b）子宫肌层浸润＜50％；（c）不涉及任何其他部位；（d）在任何地方都没有广泛的LVSI。这些参数应报告并包含在特定注释中。

如果浆液性子宫内膜癌与并存的输卵管上皮内（黏膜）癌伴有或无间质浸润，则应采用辅助技术来帮助确定输卵管病变是独立的还是转移性的。在子宫内膜样子宫内膜癌的病例中，可能这一发现的预后意义尚不明确。

大网膜受累。

腹膜受累。

淋巴结状态，包括前哨淋巴结状态，报告发现的淋巴结总数，阳性淋巴结数目以及存在的结外扩展（所有单独部位的列表）。微转移（0.2mm至最大2mm）报告为pN1（mi）。区域节点中不大于0.2mm的ITC应报告为pN0（i）。

经病理证实的远处转移。

必需的辅助技术（用于p53，MSH-6和PMS-2的IHC，补充MLH-1和MSH-2，在MLH-1/PMS-2表达降低的情况下进行MLH-1启动子甲基化分析）。其他免疫组化标记对于病理诊断（PTEN，p16，ER，NapsinA，消旋酶，Pax8，E-钙黏着蛋白）或预后（L1CAM）可能很重要。

临时病理分期肿瘤委员会/多学科团队会议。用于子宫内膜样癌的TNM分期系统（国际癌症控制联盟和美国癌症联合委员会版本）在很大程度上与广泛使用的FIGO系统一致。

病理结果报告（建议项目与阶段无关，支持证据有限）

?肿瘤部位。

?肿瘤大小。

?混合癌和癌肉瘤中不同成分的百分比。

?测量子宫肌层浸润的绝对深度，肿瘤浸润的子宫肌层的百分比，子宫肌层的内部、中部或外部三分之一的浸润，肌侵袭性肿瘤至浆膜表面的距离。

?微囊性、伸长、碎片化的浸润模式。

?腹膜细胞学检查（如果有）。

?建议进行辅助检查。

分子分类

在所有子宫内膜癌病例中，对高级别还是高危肿瘤或是任何情况下是否采用分子分类，取决于每个中心的多学科团队的资源可用性和决策。

建议由TCGA替代使用Vermij等人提供的诊断算法进行分子分类。此诊断算法需要测试三种免疫组织化学标记（p53，MSH-6，PMS-2）和POLE的体细胞突变分析（外显子9、11、13、14）。Leon-Castillo等提供了有关POLE变体致病性解释的指南。

其中公认了五类肿瘤：（1）超突变/具有致病性POLE突变；（2）MSI/MMRd超突变（MMR蛋白免疫反应性降低）；（3）高拷贝数/p53abn（p53突变体免疫反应模式）；（4）低拷贝数/NSMP（保留的MMR蛋白免疫反应性和p53野生型免疫反应性模式）；（5）多个分类（先前类别中包含的标记的任意组合）。

如果可用，分子分类数据应整合到常规病理诊断中。该报告应包括有关用于IHC以及POLE突变分析的方法的信息。它应包括来自文献的有关检测到的每个POLE突变的致病性的信息。

患有子宫内膜癌的女性的心理支持

子宫内膜癌，即使是作为预后相对较好的癌症，也是威胁生命的疾病。治疗可能会产生明显的毒性，导致大量的短期和长期副作用、各种行为和生活领域的功能丧失以及心理社会困扰。在应对和调整方面，患者及其护理人员可能面临重大挑战。

因此，对心理困扰、性功能障碍和精神病合并症的持续评估以及对社会心理需求的识别至关重要。第一步包括对患者的痛苦进行早期评估和识别。有几种标准化和经过验证的方法可用的筛查工具，医院焦虑抑郁量表(Hospitalanxietyanddepressionscale,HADS)或易于使用的心理痛苦温度计(Distressthermometer,DT)。根据诊断过程的结果，应提供各种干预措施，例如咨询、个人或团体心理治疗、心理教育干预、艺术疗法或放松技巧。对于患有涉及生殖器官、癌症本身、手术治疗和随后的激素损失的疾病的患者，可能会损害性功能。因此，性问题的讨论和治疗应作为整体方法的一部分加以整合。

为了使患者有能力应对疾病、治疗的生理和心理长期影响，并保持生活质量，他们应接受个性化的生存护理计划，包括生活方式以及预防继发性恶性肿瘤和其他疾病的信息和教育。应向所有患者提供与倡导团体的联系。

翻译小组成员：殷瀚，史曼，陈婉雯，罗欣蕊，蒋宇慧

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