Learningissue：异位妊娠

案例中患者出现急腹痛的症状，并且无其他不适，有恶心胃部烧灼感、尿频等妊娠症状，上次月经为4天前少量点滴出血，有异位妊娠的可能，对于异位妊娠可能会出现严重后果，因此需要警惕，对此学习相关内容很有必要。

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。异位妊娠以输卵管妊娠最常见（占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。此外，剖宫产瘢痕部位妊娠今年来在国内明显增多，子宫残角妊娠临床表现与异位妊娠类似，是由于先天子宫发育畸形，多一个较小的无胚胎发育能力小子宫。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%-3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。

输卵管妊娠（tubalpregnancy）以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。

病因

1.输卵管炎症：是输卵管妊娠的主要病因。使输卵管发生粘连，管腔狭窄，或纤毛功能受损，输卵管扭曲，从而导致受精卵运行受阻而着床。

2.输卵管妊娠史或手术史

3.输卵管发育不良或功能异常：精神因素可引起输卵管痉挛或蠕动异常，干扰受精卵运送。

4.辅助生殖技术

5.避孕失败

6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，以及子宫内膜异位

临床表现

输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。

1.症状，典型症状为停经、腹痛与阴道流血，称为异位妊娠三联征。

停经：多为6-8周停经史。有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为是月经

腹痛：主要症状，占95%。常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生破裂或流产时，突发一侧撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐。

阴道流血：占60-80%，胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。

晕厥或休克：腹腔内出血和剧烈疼痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。

腹部包块：血肿时间较久，与周围器官发生粘连形成包块。

2.体征

一般情况：出血血压代偿性升高，出血量大时出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。

腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，部分可有移动性浊音（腹腔内出血量大）或触及包块。

妇科检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液，未发生流产或破裂者，子宫略大较软，仔细检查可触及肿大的输卵管和轻度压痛，流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。

诊断

1.超声检查：经阴道超声检查准确性高，超声检查与血hCG测定相结合，更能确认诊断。

2.hCG测定：尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。若血清hCG=U/L，应怀疑异位妊娠存在，若U/L，继续观察，若持续上升，复查经阴道超声；若没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。

3.腹腔镜检查：不再是异位妊娠诊断的“金标准”，3%-4%因妊娠囊过小而漏诊，也可能因为输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠。多作为手术治疗。

4.经阴道后穹窿穿刺：适用于疑有腹腔出血的患者，阴性不能排除可能性。

5.诊断性刮宫：很少应用，适用于超声不能确定者。

鉴别诊断

治疗

1.手术治疗：根据是否保留患侧输卵管分为保守手术和根治手术。手术指征：①生命体征不稳定或腹腔内出血征象②异位妊娠有进展者③随诊不可靠者④药物治疗禁忌或无效⑤持续性异位妊娠。

2.药物治疗：必须用于异位妊娠确诊和排除了宫内妊娠的患者。符合以下条件可采用：①无药物禁忌症②输卵管妊娠未发生破裂③妊娠囊直径4cm④血hCGU/L⑤无明显内出血。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX）,常用剂量为0.4mg/（kg·g），肌内注射，5日为一疗程。在治疗期间，应用超声检查和血hCG进行严密监护，观察患者病情变化，

3.期待治疗：适用于病情稳定、血清hCG水平较低（U/L）且呈下降趋势。期待治疗必须向患者说明及征得同意。

女性生殖器部位出现生理或病理性出血均会表现为阴道出血。临床上，医生通常将阴道出血归因于子宫，但也可能是下生殖道（外阴，阴道，子宫颈）或下生殖道（子宫体，输卵管，卵巢）任何解剖部位的病变引起的。出血源也可能是非生殖道，例如尿道，膀胱，肛门或消化道。

卵巢出血：卵巢出血大多表现为腹腔内出血，鲜有表现为阴道出血的症状。阴道出血属于卵巢癌的一种不常见症状。

输卵管出血：与卵巢相似，输卵管出血一般表现为腹腔内出血，出现阴道出血症状较为罕见。而引起输卵管出血的原因包括输卵管妊娠、肿瘤、外伤和感染。

子宫出血：子宫是生殖道出血的最可能来源，子宫出血的原因根据患者的生殖状态（月经前，育龄，绝经后）和出血方式（周期性或非周期性）分类[1]。

其中排卵功能障碍AUB-O是未怀孕育龄妇女出现AUB的常见原因，其中可分为无排卵和排卵两类。AUB-O的特征是在育龄的两极时期多发（初潮后和更年期过渡时期），在生殖期的各个时段，妇女出现都可能由于内分泌失调而出现AUB-O。主要病因包括以下几类：

初潮后与绝经过渡期：初潮后由于下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，并且数年内可能不会持续形成排卵周期，闭经与子宫异常出血交替发生；绝经过渡期由于会出现间歇性的无排卵期，可能与AUB-O的发生有关。

多囊卵巢综合征：PCOS是无排卵的AUB-O的常见原因，由于子宫内膜受到长期雌激素刺激，出现不规则脱落而引起异常出血。

其他内分泌失调疾病也可导致AUB-O，例如甲状腺疾病和高泌乳素血症可引起排卵功能障碍；库欣综合征、肾上腺肿瘤及肝肾疾病也会引起AUB-O。压力和营养不良会影响下丘脑-垂体-卵巢轴，引起AUB-O。

宫颈出血：宫颈炎、宫颈息肉、宫颈外翻、盆腔脏器脱垂等症状可引起宫颈组织变脆弱，接触时容易出血，故常表现为性交后出血或月经异常出血的症状。可通过窥镜检查看到宫颈病变，通常表现为斑点状病变。

阴道出血：与宫颈病变类似，通常会导致偶发性或性交后出血，可通过窥镜检查看到。阴道萎缩、阴道炎、阴道溃疡、阴道创伤、阴道癌等可引起阴道异常出血。

外阴出血：与宫颈和阴道病变类似，外阴病变通常会引起零星的出血，感染、皮脂腺囊肿、溃疡性疾病、外伤及外阴癌等可引起。

非生殖道疾病：尿道、膀胱、肛门、肠道、外阴皮肤疾病等引起的出血也常常与阴道出血混淆[3]。

卵巢与输卵管出血一般表现为腹腔出血，鲜有表现为阴道出血，故本病例暂不考虑这两部分；AUB是最常见的阴道出血原因，其中因患者月经不规律，末期月经时间不详，故不排除患者有妊娠情况，甚至考虑阴道少量出血是由于异位妊娠导致的；另外，由于患者母亲在妊娠期服用己烯雌酚，这可能增加后代出现生殖系统发育异常的情况，故不排除因为结构异常引起的AUB；此外，例如子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等病变引起的AUB也不能排除；窥阴镜检查显示阴道除了少量积血无明显异常，故不考虑阴道与外阴病变导致，但不能排除宫颈病变引起的阴道少量出血。

综上所述，患者目前出现的阴道出血的症状多考虑为AUB，具体病变形式应尽快进行hCG及宫腔镜检查判断。

Reference：[1]KaunitzAM.AbnormalUterineBleedinginReproductive-AgeWomen.JAMA.;(21):–.

[2]Deneris,Angela.PALM-COEINNomenclatureforAbnormalUterineBleeding[J].JournalofMidwiferyWomen’sHealth,,61(3):-.

[3]Differentialdiagnosisofgenitaltractbleedinginwomen.Uptodate.Availableat: