文章编号：—()08——03

性发育异常疾病诊治

田秦杰，黄禾

(医院，北京)

中图分类号：R文献标志码：B

性发育异常(disordrsofsxdvlopmnt，DSD)，亦称为性分化发育异常，是指一类性染色体、性腺或性激素性别表现不典型的先天性异常，有文献报道发生率最高可达新生儿的1／～1／。性的分化发育过程是一个非常复杂而有序的过程，涉及受精时合子内染色体性别的成功确立、由遗传性别确立的性腺性别、由性腺性别调控的殖器官及表型性别，在此过程中，任何一步或多步异常均可导致DSD。患者常因出生后外生殖器性别不清、青春期后缺乏第二性征、乳房不发育、原发闭经、身材矮小而就诊。现推荐使用医院妇产科葛秦生教授提出的分类法，将DSD根据病因分为性染色体异常、性

腺发育异常、性激素异常三大类。常见的DSD疾病包括下列一些类型。

1、先天性卵巢发育不全

临床发现为身材矮小、乳房不发育和幼儿型女性外生殖器，又称为特纳综合征(Turnr7ssyndrom)。发生率为新生婴儿的10．7／(]00或女婴的22．2／000，是一种最为常见的性发育异常。病因为性染色体缺一个x或x染色体结构异常，亦可有多种嵌合型。缺乏第2条x性染色体有5个关键的表现：女性表型、身材矮小、始基性腺而引起的性幼稚、不同的相关躯体异常和胚胎致死性。临床特点为身材矮小、生殖器与第二性征不发育和一组躯体的发育异常，如面部多痣、颈后发际低、颈蹼、肘外翻等。性腺为条索状，在孕12周前的45，x胚胎有正常数的原始卵泡，至较大胎儿时数量即减少，出生时几乎没有。临床可遇到个别患者能怀孕生育，但生育寿命短、卵巢早衰，可能与这些患者卵子在胚胎期消耗速度较慢有关。首先进行染色体核型检查，染色体为45，x。如有疑问，可取外周血查SRY基因，排除是否存在Y的片段。性激素特征为高促性腺激素性性腺功能低下，雌、孕激素显著下降。特纳综合征的诊断较为容易，除临床特征外，结合染色体检查，即可诊断。临床需与垂体性侏儒、45，

X／46，XY性腺发育不全、克汀病区别。治疗目的是促进身高、刺激乳房与生殖器发育。详细见本期史惠蓉教授专题内容。

2XO／XY性腺发育不全

此类患者染色体为45，X／46，XY。最初发现此类患者的性腺一侧为发育不全的睾丸，另一侧为条索状性腺，故又称为混合型性腺发育不全(mixdgonadaldysgnsis)。临床特征有特纳综合征的表现，其中25％表现为女性外阴，59％表现为外生殖器模糊，16％表现为正常男性外生殖器。凡有Y染色体而性腺发育不全者，性腺发生肿瘤

的可能性较大。医院的总结发现：XO／XY性腺发育不全者肿瘤的发生率虽然不高(8．47％)，但恶变率可达60％。为预防肿瘤及青春期后出现男性化，应在青春期前切除发育不全性腺，身高矮者促进身高发育，外阴异常者行外阴整形，青春期后进行长期性激素补充治疗?

3单纯性腺发育不全

单纯性腺发育不全(purgonadaldysgnsis)患者性腺始终没有分化发育。其临床特征为幼稚的交f生内外生殖器，有输卵管、子宫与阴道，双侧性腺呈条索状，均按女性生活，青春期无女性第二性征的发育，阴毛、腋毛无或稀少，乳房不发育。用人工周期可来月经。染色体为46，XX或46，XY，成年后的血清促性腺激素水平显著升高，雌激素水平低下。XY单纯性腺发育不全是DSD患者中最常发生肿瘤的类型，发生率达23．33％，恶变率也最高，达61．9％。因此对所有的XY单纯性腺发育不全患者应切除条索状性腺以避免肿瘤的发生。XX单纯性腺发育不全的性腺发生肿瘤甚少，因此不需要手术。到达青春期后，应给予周期性雌一孕激素替代治疗以促进女性第二性征的发育，并预防骨质疏松，此类患者身材偏高，如己不愿长高，应短期应用大剂量

雌激素促进骨骺愈合，抑制最终身高，并可通过供卵和体外胚胎移植(试管婴儿)使单纯性腺发育不全患者成功妊娠。

4真两性畸形

真两性畸形(truhrmaphroditism)是指一个个体体内具有卵巢与睾丸两种性腺组织，两种性腺都有一定功能和临床表现。性腺可以是单独的卵巢或睾丸，亦可以是卵巢与睾丸在同一侧性腺内，称为卵睾(OVO—tstis)。患者一般均有子宫，常有外生殖器性别模糊，阴蒂增大或小阴茎，约2／3的真两性畸形成年后乳房自动发育。有一部分能来月经，亦有男性按月尿血。真两性畸形染色体绝大多数为46，xx，也可为46，XY(约占12％)或其他各种嵌合型，发病机制不明。外生殖器性别模糊或有两性第二性征发育时应考虑真两性畸形。诊断必须通过开腹探查或腹腔镜从外观辨认存在卵巢与睾丸两种组织，并对性腺进行

活检，送病理检查，明确两种性腺组织的存在。不能只靠外生殖器和性染色体进行诊断。真两性畸形发育不全的睾丸发生恶性肿瘤较为少见，46，xx的肿瘤发生率为4％，46，XY的肿瘤发生率为10％。手术时应保留与社会性别相同的正常性腺。若社会性别为女性，应切除全部睾丸组织，保留正常的卵巢组织，大部分患者有生育的可能。外生殖器应根据社会性别考虑适时矫形，以便患者能结婚或生育。

5先天性肾上腺皮质增生

皮质醇对下丘脑与垂体起核心负反馈调节作用，调节促肾上腺皮质素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌。当某种酶缺乏导致皮质醇合成不足时，解除了对ACTH的抑制。ACTH分泌增加反过来又刺激肾上腺皮质增生，造成该酶缺乏之前的代谢物质的积累。此类疾病属常染色体隐性遗传病。当21羟化酶或llB羟化酶缺乏时，雄激素合成分泌增多，造成女陛男性化或男性性早熟。尽管其外生殖器可有不同程度的男性化，但女性患者染色体为46，XX，性腺仍为卵巢，内生殖器有输卵管和子宫。而当出现17仅羟化酶缺乏时，会导致雌激素、雄激素合成不足，性腺功能受损。17a羟化酶缺乏的ll缶床患病率约为1／0。17ct羟化酶存在丁肾上腺和性腺，此酶缺乏时17t羟

化作用受阻，肾上腺合成皮质醇、睾酮和雌二醇及其他相应的代谢产物明显减少。性腺内缺乏17d羟化酶时性激素合成受阻，46，XY男性患者睾酮、脱氢表雄酮和雄烯二酮合成受阻。46，XX女性患者的雌激素合成缺乏，无女性第二性征。皮质醇低时ACTH增多，不需r羟化酶参与生物合成的激素，如11去氧皮质酮、皮质酮和18羟皮质酮均明显升高，它们均有保钠排钾的作用。此酶基因现定位于10号染色体，

是一种常染色体隐性遗传，有家族遗传倾向。患者外生殖器为女性幼稚型，多按女性生活。46，XY患者性腺为发育不全的睾丸，性腺可位于盆腔、腹股沟或大阴唇内，无子宫与输卵管，阴道呈盲端。46，XX患者性腺为发育不全的卵巢或条索状性腺，女性患者雌激素合成受阻，外生殖器发育幼稚，第二性征不发育，有阴道，人工周期可来月经。患者骨骺愈合晚，身材偏高。多数有高血压和低血钾，17d羟化

酶缺乏患者睾酮和雌二醇水平低下，对HCG刺激试验无反应。卵泡刺激素(FSH)和黄体生成激素(LH)增高。皮质醇水平低下，ACTH刺激试验反应不良。临床遇到有高血压、低血钾及原发闭经、性激素低下、第二性征不发育的患者应考虑17a羟化酶缺乏的可能，并进一步证实。46，XY的按女性生活的r羟化酶患者肿瘤发生率为9．09％，恶变率为50．00％，因此需切除发育不全的睾丸，以防止肿瘤的发生；46，XX的患者不需手术。内科治疗需用糖皮质激素替代治疗，如地塞米松、泼尼松等。到达青春期后需行性激素替代治疗，以促进女性第二性征的发育，并防治骨质疏松。

6雄激素不敏感综合征

雄激素不敏感综合征(androgninsnsitivitysyn-drom，AIS)临床较为常见，占原发闭经的6％一10％，发病率为出生男孩的1／～1／。患者的染色体为46，XY，性腺为睾丸，睾酮分泌正常，雄激素(睾酮和二氢睾酮)必须通过雄激素受体才能起作用。AIS主要病因是雄激素靶器官上的雄激素受体出现障碍而导致对雄激素不反应或反应不足。AIS是一种x连锁隐性遗传疾病。临床根据患者有无男性化表现，可将AIS患者分为无男性化表现的完全型(







































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