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妇科病史及检查

病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，也是妇科临床实践的基本技能。盆腔检查更是妇科所特有的检查方法。在书写妇科病历时，不仅要熟悉有关妇科病史的采集方法，还要通过不断临床实践，逐步掌握妇科检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和妇科检查方法外，还重点列举妇科疾病常见症状的鉴别要点。

第一节妇科病史

.病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整。

.要重视沟通技巧和尊重患者隐私。

采集病史是医师诊治患者的第一步,也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。

(一)病史采集方法

为正确判断病情，要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效的交流是对患者正确评估和处理的基础，能增加患者的满意度和安全感，不仅使采集到的病史完整、准确，也可减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料，对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情(如性生活史)者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。

(二)病史内容

1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、人院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。

2，主诉指促使患者就诊的主要症状(或体征)与待续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴搔痒、阴道流血、白带增多、闭经、不孕、下腹痛、下腹部包块等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，按其发生时间的顺序，将主诉书写为:停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为:检查发现“子宫肌瘤"10日。

3.现病史指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录

4.月经史包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状-

如：11岁初潮，月经周期28-30日，持续4日，可简写经量可问句每日更换卫生巾次数，有无血块，伴随症状包括经前和经期有无不适，如乳房胀痛水肿、精神抑郁或易激动有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间常规询问并记录未次月经(LMP)起始日期及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准前次月经(PMP)起始日期.绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无再现阴道流血、阴道分泌物增多或其他不适。

5，婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健康状况，有无性病史及双方性生活情况等。有多个性伴侣者，性传播疾病及子宫颈癌的风险增加，应问清性伴侣情况:生育史包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1(G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或产褥感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种避孕措施及其效果。

6.既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为避免遗漏，可按全身各系统依次询问。若患过某种疾病，应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。

7.个人史生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。有无毒品使用史

8.家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如搪尿病、高血压、癌症等)以及传染病(如结核等)。

第二节体格检查

·盆腔检查是女性生殖器官疾病诊疗的重要手段。

·盆腔检查时，要关心体贴被检者，并按规范进行。

体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。休格检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。

(一)全身检查

常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体)、心，月市、脊柱及四肢。

(二)腹部检查

为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘫痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪到包块。们到包块时，应描述包块部位、大小(以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音，必要时听诊了解肠鸣音情况。若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等

(三）盆腔检查

盆腔检查(pelvicexamination)又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查

1.基本要求

(1)医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌。

（2)除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿大便充盈者应于排便或灌肠后检查。

(3)为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。

（4)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。

(5)应避免于经期做盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。

(6)对无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠一腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。

(7)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作患者，若盆腔检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，或改用超声检查。

2.检查方法及步骤

（1)外阴部检查:观察外阴发育及阴毛多少和分布情况(女性型或男性型)，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。

分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容示指;已有性生活的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后-侧切瘫痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

{2)阴道窥器检查:使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点。

1)放置和取出:临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合，表面涂滑润剂以利插人，避免损伤。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时，不应用滑润剂，改用生理盐水润滑，以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用一手拇指示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁(图20-L)。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。

2)视诊

①检查阴道:观察阴道前后壁和侧壁及穹隆黏膜颜色、皱璧多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或`囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及线索细胞等检查

②检查宫颈:暴?露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赞生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞一柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测

(3)双合诊(bimanualexamination);是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。

检查方法:检查者戴无菌手套，一手示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。随后检查子宫体.将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放

在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨，称为前倾（anteversion);当宫体朝向骶骨，称为后倾(retro-version。“屈”指宫体与宫颈间的关系:若两者间的纵轴形成的角度朝向前方，称为前屈(ante-flexion)，形成的角度朝向后方，称为后屈（retroflexion)扪清子宫后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧弯隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触;与此同时，另一手从同侧下腹壁骼峪水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感，正常输卵管不能扣及。

（4)三合诊(rectovaninalexamination):经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法是双合诊结束后，一手示指放人阴道，中指插人直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊时相同(图20-4)，是对双合诊检查不足的重要补充。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。

(5)直肠一腹部诊:检查者一手示指伸人直肠，另一手在腹部配合检查，称为直肠一腹部诊。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。

行双合诊、三合诊或直肠一腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行:①当两手指放人阴道后，患者感疼痛下适时，可单用示指替代双指进行检查;②三合诊时，在将中指伸人肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力

向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感;③若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松;④当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。

3.记录盆腔检查结束后，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录:

外阴发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经

产)。有异常发现时，应详加描述。

阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状

及有无气味。

宫颈大小、硬度，有无糜烂样改变、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。

宫体位置、大小、硬度、活动度，表面是否平整、有无突起，有无压痛等。

附件有无块物、增厚或压痛。若扣及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。

第三节妇科疾病常见症状的鉴别要点

“相同形式的症状可由不同的妇科疾病所引起。

.掌握各种症状特征有助于疾病的诊断与鉴别诊断。

妇科疾病的常见症状有阴道流血、白带异常、下腹痛、外阴搔痒及下腹部肿块等，掌握这些症状的鉴别要点对妇科疾病的诊治极为重要。

一、阴道流血

为最常见的主诉之一。女性生殖道任何部位，包括阴道、宫颈、宫体及输卵管均可发生出血:虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处，除正常月经外，均称“阴道流血”·

1.原因引起阴道流血的常见原因有:

(1)卵巢内分泌功能失调:可引起异常子宫出血。主要包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类，另外月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降也可致子宫出血·

(2)与妊娠有关的子宫出血:常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。

(3)生殖器炎症:如阴道炎、急性子宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。

(4)生殖器肿瘤:子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，分泌雌激素的卵巢肿瘤也可引起阴道流血。其他几乎均为恶性肿瘤，包括阴道癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、妊娠滋养细胞肿瘤、输卵管癌等.

(5)损伤、异物和外源性性激素:生殖道创伤如阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤，放置宫内节育器，幼女阴道内放人异物等均可引起出血_。雌激素或孕激素(包括含性激素保健品)药物可引起“突破性出血.”

（6)与全身疾病有关的阴道流血:如血小板减少性紫瘫、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害-等均可导致子宫出血

2.临床表现阴道流血的形式有:

(1)经量增多:月经量增多(80ml)或经期延长，月经周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器，均可有经量增多。

(2)周期不规则的阴道流血:多为无排卵性功能失调性子宫出血，但围绝经期妇女应注意除早期子宫内膜癌。性激索或避孕药物引起的“突破性出血”也表现为不规则阴道流血。

(3)无任何周期可辨的长期持续阴道流血:多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑子宫颈癌或子宫内膜癌的可能:

〔4)停经后阴道流血:发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等;发生于围绝经期妇女，多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应排除生殖道恶性肿瘤。

(5)阴道流血伴白带增多:一般应考虑晚期子宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。

（6)接触性出血;于性交后或阴道检查后，立即有鲜血出现，应考虑急性子宫颈炎、子宫颈癌、宫颈息肉或子宫钻膜下肌瘤的可能。

(})经间出血..若发生在下次月经来潮前14-15日，历时3--4日，且血量少，偶可伴有下腹疼痛和不适，多为排卵期出血。

(8)经前或经后点滴出血:月经来潮前数日或来潮后数日，持续极少量阴道褐红色分泌物，可见于排卵性月经失调或为放置宫内节育器的副作用。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。

(9)绝经多年后阴道流血;若流血量极少，历时2-3日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎;若流血量较多、流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。

(10)间歇性阴道排出血性液体:应警惕有输卵管癌的可能。

(11)外伤后阴道流血:常见于骑跨伤后，流血量可多可少。

除上述各种不同形式的阴道流血外，年龄对诊断有重要参考价值。新生女婴出生后数日有少量阴道流血，系因离开母体后雌激素水平骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道流血，应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。青春期少女出现阴道流血，多为无排卵性功能失调性子宫出血。育龄妇女出现阴道流血，应考虑与妊娠相关的疾病。围绝经期妇女出现阴道流血，以无排卵性功能失调性子宫出血最多见，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。

二、白带异常

白带(leucorrhea)是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成，其形成与雌激素作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，乳稠、量少，无腥臭味，称为生理性白带。生殖道炎症如阴道炎和急性子宫颈炎或发生癌变时，白带量显著增多且性状亦有改变，称为病理性白带。临床常见的有:

1、透明戮性白带外观与正常白带相似，但数量显著增多，应考虑卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。

2.灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征，可伴外阴搔痒:

3.凝乳块状或豆渣样白带为假丝酵母菌阴道炎的特征，常伴严重外阴搔痒或灼痛

4灰白色匀质鱼腥昧白带常见于细菌性阴道病，伴外阴轻度搔痒。

5.脓性白带色黄或黄绿，黏调，多有臭味，为细菌感染所致、可见于淋病奈瑟菌阴道炎、急性子宫预炎及子宫颈管炎。阴道癌或异宫颈癌并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等也可导致脓性白带

6.血性白带白带中混有血液，血量多少不一，应考虑子宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异位合并感染或子宫黏膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。

7.水样白带持续流出淘米水样白带且具奇臭者，一般为晚期子宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。间断性排出清澈、黄红色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。

三、下腹痛

下腹痛为妇女常见的症状，多为妇科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点，考虑各种不同妇科情况。但下腹痛来自内生殖器以外的疾病并不少见，应注意鉴别。

i.起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起;急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转;反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂型或流产型的可能。

2、下腹痛部位下腹正中出现疼痛，多为子宫病变引起，较少见;一侧下腹痛，应考虑为该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢急性炎症、异位妊娠等;右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎;双侧下腹痛常见于盆腔炎性病变;卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。

3.下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致;顽固性疼痛难以忍受，常为晚期生殖器官癌肿所致;子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛;输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛;宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。

4.下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛;经期出现腹痛，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能;周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。与月经周期无关的慢性下腹痛见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、残余卵巢综合征、盆腔静脉淤血综合征及妇科肿瘤等。

5.腹痛放射部位腹痛放射至肩部，应考虑为腹腔内出血;放射至腰骶部，多为宫颈、子宫病变所致;放射至腹股沟及大腿内侧，多为该侧附件病变所引起。

6.腹痛伴随症状腹痛同时有停经史，多为妊娠合并症;伴恶心、呕吐，应考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能;伴畏寒、发热，常为盆腔炎性疾病;伴休克症状，应考虑有腹腔内出血;出现肛门坠胀，常为直肠子宫陷凹积液所致;伴恶病质，常为生殖器晚期癌肿的表现。

四、外阴搔痒

外阴搔痒(pruritusvulvae}是妇科患者常见症状，多由外阴各种不同病变引起，外阴正常者也可发生。当搔痒严重时，患者坐卧不安，甚至影响生活与工作。

1.原因

(1)局部原因:外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫阴道炎是引起外阴疹痒最常见的原因。细菌性阴道病、萎缩性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫病、寻常疣疱疹、湿疹、外阴鳞状上皮增生，药物过敏或护肤品刺激及不良卫生习惯等，也常是引起外阴搔痒的原因。

(2)全身原因:糖尿病、黄疽、维生素A,B族缺乏、重度贫血、白血病、妊娠期肝内胆汁淤积症等

除局部原因和全身原因外，还有不明原因的外阴搔痒。

2.临床表现

(l)外阴搔痒部位:外阴搔痒多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇会阴甚至肛周等皮损区、搔期搔抓可出现抓痕、血痴或继发毛囊炎。

(2)外阴疹痒症状与特点:外阴搔痒常为阵发性发作，也可为持续y性.通常夜间加重，搔痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎以外阴搔痒、白带增多为主要症状。外阴上皮非瘤样病变以外阴奇痒为主要症状，伴有外阴皮肤色素脱失。蛲虫病引起的外阴搔痒以夜间为甚。糖尿病患者尿糖对外阴皮肤刺激，特别是并发外阴阴道假丝酵母菌病时，外阴搔痒特别严重。无原因的外阴疹痒一般仅发生在生育年龄或绝经后妇女，外阴搔痒症状严重，甚至难以忍受，但局部皮肤和黏膜外观正常，或仅有抓痕和血痴。黄疽、维生素A,B族缺乏、重度贫血、白血病等慢性疾病患者出现外阴痉痒时，常为全身痛痒的一部分。妊娠期肝内胆汁淤积症也可出现包括外阴在内的全身皮肤疹痒。

五、下腹部肿块

下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。肿块可能是患者本人或家属无意发现，或因其他症状(如下腹痛、阴道流血等)做妇科检查或超声检查时发现。根据肿块质地不同，分为囊性和实性。囊性肿块多为良性病变.如卵巢囊肿、输卵管卵巢囊肿、输卵管积水等或为充盈膀胱。实性肿块除妊娠子宫为生理情况，子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块等为良性病变外，其他实性肿块均应首先考虑为恶性肿瘤。

下腹部肿块可以是子宫增大、附件肿块、肠道或肠系膜肿块、泌尿系肿块、腹腔肿块、腹壁或腹膜后肿块。1.子宫增大位于下腹正中且与宫颈相连，可能的原因是:

(1}妊娠子宫:育龄妇女有停经史，扪及正中下腹部包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道流血，且子宫增大超过停经周数者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。

(2)子宫肌瘤:子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘤典型症状为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘤仅蒂与宫体相连，一般无症状，妇科检查时有可能将其误诊为卵巢实性肿瘤。

(3)子宫腺肌病:子宫均匀增大，通常不超过妊娠3个月大，质硬。患者多伴有逐年加剧的痛经、经量增多及经期延长。

(4)子宫恶性肿瘤:年老患者子宫增大且伴有不规则阴道流血，应考虑子宫内膜癌。子宫增长迅速伴有腹痛及不规则阴道流血，可能为子宫肉瘤。有生育史或流产史，特别是有葡萄胎史，子宫增大且外形不规则及子宫不规则出血时，应想到妊娠滋养细胞肿瘤的可能。

(5)子宫畸形:双子宫或残角子宫可们及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度也相似。

(6)宫腔阴道积血或宫腔积脓:青春期无月经来潮伴有周期性腹痛，并扪及正中下腹部肿块，应考虑处女膜闭锁或阴道无孔横隔。子宫增大也可见于子宫内膜癌合并宫腔积脓。

2.附件肿块附件((adnexa)包括输卵管和卵巢。输卵管和卵巢通常不能扪及。当附件出现肿块时，多属病理现象。临床常见的附件肿块有:

（1）输卵管妊娠:肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经史，随后出现阴道持续少量流血及腹痛。

(2)附件炎性肿块:肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性附件炎症患者有发热、腹痛。慢性附件炎性疾病患者，多有不育及下腹隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎症发作

(3)卵巢子宫内膜异位囊肿:多为与子宫有粘连、活动受限、有压痛的囊性肿块，可有继发性痛经、性交痛、不孕等病史.

(})卵巢非赘生性囊肿:多为单侧、可活动的囊性包块，直径通常不超过8cm。黄体囊肿可出现于早期妊娠。萄萄胎常并发一侧或双侧卵巢黄素囊肿。输卵管卵巢囊肿常有不孕或盆腔感染病史，附件区囊性块物，可有触痛，边界清或不清，活动受限。

(5)卵巢赘生性肿块:不论肿块大小，其表面光滑、囊性且可活动者，多为良性肿瘤。肿块为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内们及其他结节或伴有胃肠道症状者，多为卵巢恶性肿瘤。

3.肠道及肠系膜肿块

(1)粪块嵌顿:块物位于左下腹，多呈圆锥状，直径4-6cm，质偏实，略能推动。排便后块物消失。

(2)阑尾脓肿:肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞增多和红细胞沉降率加快。初发病时先有脐周疼痛，随后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。

(3)腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连:肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。

{4)肠系膜肿块:部位较高，肿块表面光滑，左右移动度大，上下移动受限制，易误诊为卵巢肿瘤。

(5)结肠癌:肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹隐痛、便秘、腹泻或便秘腹泻交替以及粪便带血史，晚期出现贫血、恶病质。

4泌尿系肿块

(Z)充盈膀胱:肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，呈囊性，表面光滑，不活动。导尿后囊性肿块消失。

(2)异位肾:先天异位肾多位于骼窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。通常无自觉症状。静脉尿路造影可确诊。

5.腹腔肿块

（1）腹腔积液:大量腹腔积液常与巨大卵巢囊肿相混淆。腹部两侧叩诊浊音，脐周鼓音为腹腔积液特征。腹腔积液合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在肿块。

{2)盆腔结核包裹性积液:肿块为囊性，表面光滑，界限不清，固定不活动·囊肿可随患者病情加剧而增大或好转而缩小。

(3)直肠子宫陷凹脓肿:肿块呈囊性，向后弯隆突出，压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜炎体征。后弯隆穿刺抽出脓液可确诊。

6.腹壁及腹膜后肿块

(1)腹壁血肿或脓肿:位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。患者抬起头部使腹肌紧张，若肿块更明显，多为腹壁肿块。

(2)腹膜后肿瘤或脓肿:肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤最常见;亦可为囊性，如畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输尿管移位口

最新共识：子宫肌瘤的诊治中国专家共识（完整版）

选自：中华妇产科杂志年12月第52卷第12期

作者：子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前，国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。

一、病因和发病机制

确切病因尚未明了。高危因素为年龄40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。

1.遗传易感性学说：

该学说是基于以下研究结果：（1）子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高；（2）单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性；（3）子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；（4）子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%～50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。

2.性激素学说：

该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；（2）妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；（3）外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；（4）抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。

　3.干细胞突变学说：

分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。

二、临床病理及分型

子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法，见图1。

0型：有蒂黏膜下肌瘤；

Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%；Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm；Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm；Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。

大体观：子宫肌瘤颜色呈灰白色或略带红色，切面平滑肌束纵横交织呈旋涡状纹理及编织样结构。较大的肌瘤有时为多个肌瘤结节聚合在一起，可呈不规则形状。子宫肌瘤也可表现出类似恶性肿瘤的蔓延或转移方式形成播散性平滑肌瘤，或向血管内生长甚至可到达心脏内形成血管内平滑肌瘤。子宫肌瘤常见的退行性变有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。

镜下观：典型的子宫肌瘤是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤。镜检时肿瘤的平滑肌细胞为大小一致的长梭形、纺锤形、细胞界限不清楚；细胞核呈温和一致的长杆状，核的两端圆钝，状似“雪茄烟”；染色质细小，分布均匀，可见小核仁，有丰富纤细的嗜酸性胞质。肌瘤细胞常纵横交错，排列成编织的束状或旋涡状，失去正常肌层的层次结构。肌瘤周边正常肌层常因受压萎缩形成分界清楚的“包膜”，因其并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜。

子宫交界性平滑肌瘤包括弥漫性平滑肌瘤病（diffuseuterineleiomyomatosis，DUL）、静脉内平滑肌瘤病（intravascularleiomyomatosis，IVL）、转移性平滑肌瘤病（benignmetastasizingleiomyoma，BML）和恶性潜能未定平滑肌瘤（smoothmuscletumorofuncertainmalignantpotential，STUMP）。其根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性，诊断需慎重。

恶变：已存在的平滑肌瘤恶性变，发生率一般认为0.50%（0.13%～2.02%）。要确定子宫平滑肌肉瘤是原发或是继发较为困难。子宫肌瘤恶变常有下列特征：（1）多发性子宫肌瘤中常只有1个或2个发生肉瘤变，其余的均保持良性肌瘤的特征；（2）恶变常从肌瘤的中央开始，恶变后失去原有的编织状和席纹状的结构，呈灰白或灰红均质的“鱼肉样”或“脑样组织”改变，质软而脆，严重时常伴有出血和坏死，周围部分常仍可保留编织状的结构，也可与周围组织的分界不清楚，出现浸润性的边缘；（3）肉眼或镜检时常可以看到包膜；（4）镜检时在同一张切片内掺杂有肉瘤病变和良性肌瘤的结构。肉瘤变的晚期，良性编织状肌束结构消失，均由典型的肉瘤病变取代。

子宫平滑肌肉瘤的诊断标准为：

（1）核分裂指数10个/10个高倍视野（10HPF），无瘤细胞凝固性坏死（coagulativetumorcellnecrosis），但有中～重度的细胞不典型性；

（2）有中～重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死，核分裂可多可少，常可见异常的核分裂；

（3）核分裂指数10个/10HPF，细胞不典型性不明显，但有瘤细胞的凝固性坏死。

不足于诊断平滑肌肉瘤时，根据3个指标分别诊断为：

（1）低恶性潜能的平滑肌肿瘤：虽有瘤细胞凝固性坏死，但细胞不典型性不明显，核分裂指数为5～9个/10HPF；

（2）不典型平滑肌瘤伴低度复发危险：无瘤细胞凝固性坏死，瘤细胞有中～重度不典型性，但核分裂指数10个/10HPF；

（3）核分裂活跃的平滑肌瘤：无瘤细胞凝固性坏死，无或轻度细胞不典型性，核分裂指数为5～20个/10HPF。

三、临床表现

（一）症状可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变常见于0型～Ⅲ型，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

（二）体征表现为子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤大小、部位及数目有关。0型有蒂黏膜下肌瘤可从子宫颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误诊为卵巢实性肿物。

四、诊断

（一）临床症状和体征可依据前述的临床症状或体征进行诊断。

（二）影像学检查子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查，偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性；但对于多发性小肌瘤（如直径0.5cm以下）的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI检查能发现直径0.3cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声检查的重要补充手段；但费用高，而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT对软组织的分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。

　1.超声检查：

超声检查时肌瘤多呈类圆形或椭圆形低回声的实性结节，单发或多发，大多界限清楚。较大肌瘤的内部回声不均，可见片状低回声。肌瘤周围有较清晰的直条状血流，同时还表现为半环状、环状及弓状血流信号，肌瘤实质内可有稀疏或丰富点状、短线状、细条状和小分支血流或无血流信号。在子宫腺肌病时，超声检查影像与子宫肌瘤不同，显示肌壁弥漫性增厚，病变回声不均且边界不清。

经阴道超声检查最常用。但对超出盆腔的肿物、肥胖及无性生活女性适用传统的经腹壁超声检查。经直肠超声检查可用于不宜行经阴道超声的患者，如阴道出血、阴道畸形、阴道萎缩、阴道脱垂及无性生活的女性。三维超声的图像逼真，能明确肌瘤与子宫内膜及肌壁的关系，对肌瘤大小的估测值也较二维超声更可靠，对较小的黏膜下肌瘤诊断敏感性更佳，但费用较高。腹腔镜超声是配合腹腔镜手术的1种新的检查途径，可帮助术者确定最佳的子宫肌层切口位置，并有助于发现直径0.5cm左右的小肌瘤。

2.MRI检查：

具有软组织分辨率高、空间三维成像等优点，能清楚显示肌瘤的数量、大小、位置及与宫腔的关系，特别是对于多发性及较小的子宫肌瘤。子宫肌瘤的MRI信号特征是T1加权成像（WI）信号强度与正常肌层相似，在T2WI为很低的信号；伴坏死、液化或玻璃样变性时，可表现为T2WI高信号；伴出血时，T1WI、T2WI均表现为不均匀高信号。对于血管内平滑肌瘤、富于细胞平滑肌瘤等特殊类型子宫肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断具有一定的意义。

五、治疗

（一）手术治疗

1.手术适应证：

（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效

（2）子宫肌瘤合并不孕；

（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；

（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

2.手术禁忌证：

由于手术方式和手术途径不同，禁忌证也不尽相同。通用的绝对禁忌证包括：生殖道或全身感染的急性期；严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；膈疝患者禁行腹腔镜；子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术。

3.术前准备：

（1）充分的术前准备及评估。通过妇科病史、查体、超声检查及相关的实验室检查可以初步判定症状的轻重、是否存在贫血，子宫大小、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情况，了解手术的难度及风险。更为精准的评估可以行MRI检查，进一步了解肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系。

（2）术前的常规检查包括血尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型以及血清电解质等检查。

（3）阴道准备：检查阴道分泌物，排除阴道炎症情况，必要时用药。术前阴道消毒2～3d，经阴道手术和宫腔镜手术时更需进行充分的阴道准备。

（4）肌瘤预处理：①合并贫血时应先行纠正贫血（Ⅱ2A级证据）并除外其他病因；②对于肌瘤体积过大、经宫腔镜检查评估，一次手术难以切除或肌瘤血液供应丰富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤均需要酌情预处理，缩小肌瘤体积及减少瘤体血液供应，减少手术并发症的发生。具体参考后文的子宫肌瘤的药物治疗，疗程一般为2～3个月。

（5）子宫颈预处理（针对宫腔镜手术）：肌瘤未脱出子宫颈管者，手术前晚插子宫颈扩张棒或海藻杆，或阴道后穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇软化子宫颈，充分的子宫颈扩张便于手术。

（6）子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤压迫输尿管出现肾积水者，术前可放置双J管。

（7）手术时机：手术宜在月经周期的前半期实施。

（8）应让患者及家属充分地理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤及术后复发的可能。尤其是对于选择腹腔镜手术或开腹手术，应详细交待利弊、对生育结局的可能影响、妊娠时子宫破裂的风险、盆腔粘连等的可能性。

4.手术途径：

（1）经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）：经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（ⅢB级证据），应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。

充分暴露手术视野：首先要辨认盆腔解剖，如有粘连应先行分离粘连，充分显露肌瘤，并避免对邻近器官如肠管和输尿管的损伤。如果肌瘤较大，腹腔镜第一穿刺孔的位置可选择在脐上。子宫切口的选择应尽可能从1个切口取出更多的肌瘤，并避开宫角、输卵管和宫旁等。开腹子宫肌瘤剔除术的子宫切口为纵切口，即平行于外层子宫平滑肌走向；腹腔镜手术时子宫切口的选择应考虑手术操作的便利性，考虑缝合的角度和难度，根据肌瘤的位置、肌纤维及血管的走行选择合适的切口位置。对于有生育要求的患者，尽量使用功率较小的电切模式或者剪刀切开肌层，以减少及避免热损伤对肌层愈合的影响。

尽可能剔除所有肌瘤。对于有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。术中可使用子宫颈环扎带、缩宫素或垂体后叶素局部注射以减少术中出血，缩短手术时间（ⅠA级证据）。对于出血多但未进宫腔者可选用自体血回输。缝合要注意分层缝合，保证子宫肌层的良好对合，不留死腔。应彻底止血并在手术完毕时反复冲洗盆腹腔。对于腹腔镜手术前未能发现而术中发现肌瘤组织可疑恶变，建议使用标本袋并在标本袋内粉碎肌瘤以免播散，必要时转开腹手术。美国食品药品管理局（FDA）年4月发表声明：因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术时子宫肉瘤的发生率为0.28%。电动旋切器粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散，降低患者的生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议继续使用肌瘤电动旋切器，医患双方应充分考虑其他治疗方案。我国30个省市30家医院的例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为0.18%。恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富（尤其是中心部位血流丰富）相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇，不过若使用，在使用前应向患者充分知情告知并签字。

推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连，有助于减少再次手术的难度，但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。

（2）宫腔镜手术：适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。

手术在硬膜外阻滞或全身麻醉下实施。常规外阴、阴道消毒，子宫颈扩张至Hegar扩张棒10～12号，经子宫颈置入宫腔电切镜，全面探查宫腔，明确肌瘤位置及类型，同时注意子宫内膜的情况，以及双侧输卵管的开口。可用单极或双极环形电极进行电切割，也可用宫腔镜双极气化刀（hysteroscopybipolarvaporizationsystem）行气化切割手术。

0型肌瘤通常有根蒂，肌瘤体积较小时，直接切断瘤蒂钳出瘤体，若肌瘤体积较大不能直接钳出时，以环状电极于肌瘤左侧及右侧交替从上至下纵行电切瘤体两侧面，将肌瘤切成“沟槽状”，以卵圆钳钳夹瘤体取出。Ⅰ型肌瘤瘤体附着部位，酌情于瘤体上下或左右侧方切割缩小肌瘤体积，待肌瘤切成“沟槽状”形态后，以卵圆钳钳夹瘤体取出。

对Ⅱ型及肌壁间内突肌瘤，通常可用电极切开肌瘤最突出部位的子宫内膜组织，使瘤核外突，以环状电极电切瘤体组织；肌瘤体积较大时，也可用卵圆钳钳夹突入宫腔的瘤体组织。对于有生育要求的患者注意保护肌瘤周边的正常子宫内膜。多发性黏膜下肌瘤处理时应按照宫腔内肌瘤的数量、部位和大小逐一进行切除，通常情况下首先切除较大体积的肌瘤以使手术视野清晰，肌瘤的切除方法与上同。子宫颈黏膜下肌瘤切除以环状电极于子宫颈肌瘤根蒂与子宫颈管交界处稍下方，环绕肌瘤根蒂，分次电切根蒂，使根蒂变细、切断，以卵圆钳钳夹捻转瘤体并去除之，注意肌瘤根蒂部的出血及止血；也可以不切除肌瘤，仅行子宫内膜去除术（TCRE），用于治疗子宫肌瘤合并的异常出血，避免切除子宫，为不愿切除子宫或不能耐受子宫切除手术的患者提供了手术治疗的选择。

手术并发症：①出血及子宫穿孔：Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤由于瘤体向子宫肌层内扩展，施术中时容易损伤到子宫肌壁引起肌壁组织损伤、大出血甚至子宫穿孔。因此，在施术中提倡B超监护，通过超声影像能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度，提示并能够及时发现子宫穿孔。②子宫颈损伤：多由于肌瘤体积过大、术前没有充分进行子宫颈预处理，因此，提倡施术前充分的子宫颈预处理，避免施术中暴力扩张子宫颈。③灌流液吸收与稀释性低钠血症：是宫腔镜手术的特有并发症，宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervicalresectionofmyoma）更易发生。施术中应注意观察灌流液的入量和出量，警惕低钠血症的发生。

（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点（Ⅰ级证据）。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。

手术适应证：同经腹手术。无开腹探查指征者均可考虑经阴道手术。子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。术前充分掌握患者的病情，严格选择适应证并做好中转开腹的准备。

手术禁忌证：①阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者；②盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者；③2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史，有增加手术难度、中转开腹可能者；④年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。

手术在全身麻醉下进行。采取充分的膀胱截石位。子宫切除术的切口选取在膀胱横沟处环切一周，用水垫正确分离膀胱子宫颈间隙及子宫颈直肠间隙。有剖宫产术史者一定要锐性分离膀胱子宫颈间隙。子宫肌瘤剔除术根据肌瘤的部位选择阴道穹隆切口，前壁肌瘤取阴道前穹隆横切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆横切口，若子宫前后壁均有肌瘤，则可同时打开阴道前后穹隆。手术操作过程中向下牵拉子宫肌瘤，使子宫切口嵌顿在阴道切缘上，血管受压血流受阻，能明显减少术中出血。术中合理应用智能双极电凝等能量器械处理子宫韧带、血管，可以减少缝扎操作，有效缩短手术时间。对于有生育要求的患者尤其要注意分层缝合，不留死腔。有盆腔粘连、需切除附件或同时行卵巢输卵管手术者，要与腹腔镜联合手术。缝合阴道残端前，仔细检查有无膀胱和直肠的损伤，一旦损伤必须立即修补。需留置引流管者可经阴道残端引出体外。

5.术后处理：

术后应注意监测患者的体温、引流、腹部体征及排气的情况。嘱患者术后勤翻身，尽早下床活动，避免下肢深静脉血栓形成。对于术后发热要注意区别吸收热和感染等因素。应根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3个月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型为6～12个月。

（二）其他微无创手术或局部治疗

子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，例如：经导管子宫动脉栓塞术（transcatheteruterinearteryembolization，UAE）和高强度超声聚焦消融（highintensityfocusedultrasoundablation，HIFUA）等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。

1.UAE：UAE是血管介入治疗，用于治疗子宫肌瘤已经有20多年的经验。栓塞前1d预防性静脉使用抗生素。平卧位，局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉。采用Seldinger方法，经皮股动脉穿刺插管，确认导管插入子宫动脉。栓塞剂一般为聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术，颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管，局部伤口加压包扎或缝合。术后予抗感染药物治疗3d，住院1～2d后出院。

适应证基本同手术治疗，适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影，无绝对禁忌证。

并发症有栓塞后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。疼痛原因与肌瘤栓塞后缺血及累及部分正常组织有关，大多数患者需给予止痛药物或镇静剂。部分患者于栓塞后3周出现阴道分泌物增加，多为血性或黄色组织物，可能与栓塞后肌瘤坏死有关。个别有术后尿潴留，疼痛减轻后可自行恢复，必要时可予插管导尿。下肢酸胀乏力感可持续20d左右。

2.HIFUA：HIFUA是在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。

适应证基本同手术治疗，适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。

禁忌证：

（1）无安全声通道的肌瘤及无有效声通道的肌瘤，多见于部分位置低和深、最大直径3cm的子宫颈肌瘤；

（2）不能被焦域有效覆盖的肌瘤；

（3）合并胶原结缔组织病史；

（4）合并盆腔或生殖道急性或亚急性期感染；

（5）合并子宫及附件的非良性病变；

（6）不能俯卧1h者；

（7）治疗相关区域存在皮肤破溃或感染时；

（8）治疗相关区域皮肤接受过45Gy以上放疗者；

（9）有重要器官功能衰竭的患者；

（10）有严重凝血功能障碍的患者。

并发症有皮肤损伤、发热、水肿、消化道症状、泌尿道症状、腹壁水肿、疼痛、阴道出血或血性分泌物（常见于黏膜下肌瘤）等，多与治疗超声的热效应和机械效应导致的无菌性炎症反应有关，通常在数

周内恢复。

3.其他：临床使用更少。主要是破坏或去除子宫内膜，原理类似TCRE，治疗子宫肌瘤合并月经过多。包括：

（1）射频消融术（radiofrequencyablation，RFA），通过将高频率的交流电（～kHz）转化为热能，使目标组织发生不可逆的凝固、变性、坏死效应，又称自凝刀。

（2）微波消融术（microwaveablation，MWA），使用微波辐射器把某个频率的电磁波（常用为和MHz）能量转换成微波的辐射能，后者被组织吸收而转换成热能，致使被作用组织局部温度瞬间升高而发生凝固、坏死。常应用于肝、肾和肺等部位的恶性肿瘤治疗，近年来应用于子宫肌瘤治疗的报道逐渐增多。

（3）冷冻治疗（cryosurgery），通过宫腔内冷冻治疗小型黏膜下肌瘤，或损坏子宫内膜以控制子宫肌瘤合并月经过多，改善贫血甚至达到闭经目的。

（4）子宫热球治疗（uterineballoontherapy），主要机制是使子宫内膜受热而损毁，以控制子宫肌瘤引起的月经过多。

（三）药物治疗

1、适应证：

（1）子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；

（2）子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；

（3）子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；

（4）多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；

（5）有手术治疗禁忌证者。

2.禁忌证：肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变者；有异常子宫出血时须除外子宫内膜病变，必要时行宫腔镜检查和诊刮；怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗。3.治疗药物：治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类：一类只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药（NSAID）等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积，如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮等。

（1）NSAID：子宫内膜的前列腺素受体可促进异常血管和新生血管形成，导致异常子宫出血；NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素的合成，减少月经出血。Cochrane系统评价（包括18项随机对照试验）发现，经NSAID治疗可减少30%患者的月经出血量，疗效优于安慰剂，可作为治疗月经过多的一线药物，同时能缓解痛经。不同类型NSAID的疗效无差异，控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。

（2）止血药：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而达到止血效果。氨甲环酸用于治疗月经过多疗效确切，也适用于子宫肌瘤合并月经过多。用法为静脉滴注，一般成人1次0.25～0.50g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药。应用本品要监护患者以降低血栓形成并发症的可能性，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。常见的不良反应有胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。重度贫血者可肌内注射或静脉点滴右旋糖酐铁或蔗糖铁注射液。

（3）复方口服避孕药（COC）：COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量，控制月经周期，能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。尚无证据表明低剂量COC促进肌瘤的生长，WHO推荐子宫肌瘤患者可以使用COC。

（4）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩，可以有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。LNG-IUS不适合黏膜下肌瘤，子宫腔过大者放置LNG-IUS容易脱落。

（5）米非司酮：米非司酮为抗孕激素制剂，与孕酮受体的相对结合力是孕酮的5倍，具有抗排卵、抗着床、诱导月经及促进子宫颈成熟等作用。米非司酮可使肌瘤组织中的PR数量明显降低，影响肌瘤组织中表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子(VEGF)的表达，减少子宫动脉血流，并且可以使子宫肌瘤出血缺氧、变性坏死以致肌瘤体积缩小。

米非司酮缩小肌瘤及子宫体积的作用虽稍逊于GnRH-a，其最大的优势是廉价、优效、且不良反应较少。米非司酮可以快速达到止血，提高血红蛋白含量，缩小肌瘤体积的目的，因此，临床多用作术前预处理或围绝经期有症状的患者。

荟萃分析（Meta分析）显示，米非司酮5～25mg/d治疗子宫肌瘤3个月，可以明显缩小子宫和肌瘤的体积、改善月经过多和贫血、减轻痛经及盆腔痛、缓解盆腔压迫症状。5mg/d和10mg/d米非司酮对缩小子宫肌瘤体积、改善盆腔疼痛和盆腔压迫症状的作用无明显差异，但低剂量（5mg/d）阴道点滴出血较多见。我国一般用于治疗子宫肌瘤的剂量为12.5mg/d，国外多集中在2.5、5和10mg/d，而且也有研究提示米非司酮的抑制作用并不是随血药浓度的升高而增加。国家食品药品监督局年正式批准米非司酮（10mg剂型欣赛米）用于治疗子宫肌瘤，用量为10mg/d，疗程为3个月。应用米非司酮期间患者可能会出现停经、潮热出汗、头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、乳房胀等，停药后，这些症状会逐渐消失。长期以来人们一直