绝经期，你焦虑吗？

排卵功能障碍，该怎么办？

绝经期的3-4年，如何平稳度过？

月经不规律，哪些情况需要就医？

如何防治围绝经期子宫异常出血？

中华医学会妇产科学分会绝经学组组长、医院郁琦教授为您解疑~

围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等［1］。尽管绝经的平均年龄是49～51岁［2-3］，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。

异常子宫出血（AUB）的定义［4-6］是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中，AUB占70%以上［7］，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外尚无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断［5］为依据，参考年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》［8］，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。

因为围绝经期妇女的AUB中排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。

FIGO将AUB按病因分为两大类9种类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在子宫结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。

“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。

“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（notyetclassified）的AUB（简称：AUB-N）［5］。

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围绝经期异常子宫出血的诊断

围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。

1.1诊断评估流程

一般评估

（1）出血史及出血模式；

（2）全身查体、妇科检查。

实验室检查

（1）血常规、甲状腺功能、人绒毛膜促性腺激素；

（2）凝血功能检查。

明确排卵情况

评估盆腔器官及子宫内膜

（1）经阴道超声检查；

（2）必要时子宫内膜活检；

（3）宫腔镜检查。

1.2诊断

病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。

体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。

实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。

长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期。长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据［9-10］。对可疑子宫内膜病变者，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前新型的微型宫腔镜门诊检查［11-12］。

另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂（sSERM）应用有关的子宫出血［13］。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%～59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%～12.0%）、子宫内膜增生（2.0%～9.9%）和子宫内膜癌(5.0%～10.0%)［14-16］；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。

总之，诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重要的影响，影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的选择。

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围绝经期异常子宫出血的治疗

治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后，对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的AUB-O），可以采用多种方式进行保守治疗。

2.1治疗目的和原则

围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于：

（1）子宫内膜病变的风险显著增高；

（2）随着年龄增加血栓形成风险显著增大；

（3）距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近；

（4）大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。

2.1.1治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。

2.1.2以药物治疗为主：可选择口服孕激素，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药（COC），以及氨甲环酸辅助治疗。

2.1.3药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜病理。

2.1.4提供必要的避孕方案。

2.1.5由于年龄增长，口服避孕药应权衡利弊，注意其潜在的风险。

2.1.6减少贫血等并发症，减少输血及不必要的手术干预，提高患者的生命质量。

2.2治疗方法

2.2.1

AUB-O的治疗

AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用；对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。

药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮（norethindrone）、醋酸甲羟孕酮（MPA）、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。

2.2.1.3

不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗

子宫内膜病变是绝经过渡期的常见问题之一。在不伴不典型性子宫内膜增生的转归中，口服孕激素及LNG-IUS治疗均有效。周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性子宫内膜增生转归的疗效，与口服孕激素全周期疗法或LNG-IUS相比，子宫内膜增生转变为正常的比率低［20］。口服孕激素或LNG-IUS治疗时间建议至少6个月，推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊，子宫内膜增生逆转为正常后，对于绝经过渡期妇女，仍应采取前述孕激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。

2.2.2.1

激素治疗

推荐的药物治疗顺序为LNG-IUS、孕激素、低剂量COC。

LNG-IUS：适合于无生育要求者。优点为既能有效避孕，又可显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续5年，费用低于子宫切除术，无需住院，康复时间短；激素副作用小，可逆，不影响生育能力。但对于月经量过大者，可能易于脱落，放置前可先口服孕激素或低剂量COC治疗1～3个周期，月经量减少后再放置。

孕激素：即子宫内膜萎缩治疗。通常采用孕激素全周期疗法。如炔诺酮每天5～15mg，分1～3次服用，或地屈孕酮每天20～30mg，从周期第5天开始，连续服用20d，共计3个周期。注射长效孕激素及皮下埋植孕激素也有效。

低剂量COC：每天1片，周期服用或连续服用。

2.2.5.1

非手术治疗

症状较轻、不愿手术者可试用NSAID、COC连续使用、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、LNG-IUS等方法。近期无生育要求、子宫大小孕8周者可放置LNG-IUS，对于子宫大小≥孕8周者可考虑GnRH-a应用2～3个周期后再放置LNG-IUS。

本共识专家组名单

郁琦（医院）

阮祥燕（首都医科医院）

杨欣（医院）

陈蓉（医院）

张淑兰（中国医院）

任慕兰（医院）

丁岩（新疆医院）

符书馨（医院）

郭雪桃（医院）

雷小敏（医院）

林元（福建省妇幼保健院）

吕淑兰（西安交通大医院）

史惠蓉（医院）

唐良萏（重庆医院）

王世宣（华中科技大学同医院）

吴洁（南京医院）

谢梅青（中医院）

徐克惠（医院）

阴春霞（医院）

周红林（昆明医院）

张雪玉（医院）

张治芬（医院）

李佩玲（哈尔滨医院）

张学红（医院）

金敏娟（浙江省湖州市妇幼保健院）

舒宽勇（江西省妇幼保健院）

穆玉兰（医院）

徐春琳（医院）

朱瑾（复医院）

惠英（医院）

马颖（中国医院）

罗敏（医院）

曹媛（医院）

执笔人

阮祥燕（首都医科医院）

杨欣（医院）

参考文献略

通信作者简介

郁琦

年毕业于8年制的中国协和医科大学，获医学博士学位。随后在医院担任妇产科住院医师，主治医师，副主任医生，主任医师。现任医院妇产科学系副主任，内分泌与生殖妇科中心主任，教授，主任医师，博士生导师。

目前担任：中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会主任委员，国际绝经学会的官方杂志《Climacteric》副主编、《国际妇产科学杂志》，《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《生殖医学杂志》和《中国妇产科临床杂志》编委。

多年来从事妇科内分泌工作，进行绝经、不孕不育、月经相关疾病和性发育异常等的临床和科研，年曾赴日本研修体外受精技术1年。承担包括国家自然科学基金和十五、十一五、十二五科技攻关课题在内的多项相关科研课题，发表论文近百篇，并多次获得医院先进工作者称号。

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长按