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宫腔镜下子宫内膜息肉切除术

子宫内膜息肉是指子宫内膜上带有蒂和茎的肿物。典型的子宫内膜息肉是有蒂的、向子宫腔或宫颈管内突出、表面光滑的赘生物。子宫内膜息肉常可导致月经偏多或经期延长，与不孕有关。子宫内膜息肉可以位于宫腔内或者是宫颈管（图1～图8）。

图1宫颈管息肉，单发柱状图2子宫内膜息肉

图3子宫内膜息肉，指状

图4位于左侧角部，堵塞输卵管开口

图5子宫内膜息肉，呈半球状凸起

图6大量子宫内膜息肉充满宫腔

图7宫颈管息肉，呈长带状

图8宫颈管息肉

宫腔镜子宫内膜息肉切除术是宫腔镜下利用器械去除子宫内膜息肉及其蒂部附着处2～3mm的肌肉组织的手术，顽固性子宫内膜息肉需行电切术，并多采用环行电极电切（图9～图10）。

图9A子宫内膜息肉电切模式图

图9B子宫内膜息肉电切模式图

图10A子宫内膜息肉电切图10B电切术后，右侧壁可见电切痕迹

子宫内膜息肉可以从子宫壁的任何部位以任何角度向子宫腔内突出，亦可生长于宫颈管内，或者位于输卵管开口处堵塞输卵管，HSG显示近端堵塞，引起不孕。内膜息肉直径以0.5～2cm居多，可为单个或多发（图11～图-16）。

图11左侧宫角部息肉，堵塞输卵管开口

图12子宫内膜息肉，位于右后壁，呈半球状凸起

图13子宫内膜息肉，位于前臂，呈乳头状

图14子宫内膜息肉，半球状，无蒂

图15子宫内膜息肉，右前臂，单发

图16宫颈内口上方息肉，指状

根据子宫内膜的形状、色泽、表面情况、血管分布以及是否覆盖有内膜，宫腔镜可以将内膜息肉与子宫黏膜下肌瘤区分开。息肉虽然不像内膜碎片那样随膨宫液的流动而颤动明显，但亦不像黏膜下肌瘤那样质实固定。如果息肉的蒂较细长，且体积不大，则息肉可随膨宫液的流动而摆动。若用探针触动息肉，易被推动且有质地柔软的感觉，与黏膜下肌瘤质实固定截然不同。息肉大多呈卵圆形，但亦有三角形、圆锥形或不规则形，而肌瘤往往呈球形或半球形向子宫腔内突出，表面有血管分布且清晰可见，比息肉表面的纤细血管网粗大而明显，且其分布走向规则（图17～图20）。

图17　不规则形，可随膨宫液流动而摆动

图18　子宫内膜息肉，不规则形，漂浮于宫腔

图19　子宫内膜息肉，长条柱状，漂浮于宫腔

图20　子宫内膜息肉，占满宫腔

适应证为切除有症状的子宫内膜息肉，需除外息肉恶性变。

1.宫颈瘢痕，不能充分扩张者；

2.子宫屈度过大，不能直视宫底者；

3.生殖道感染的急性期；

4.心、肺、肝、肾衰竭的急性期；

5.本手术仅可解除症状，而非根治措施，对此不能接受的患者手术应慎重考虑。

1.详细询问病史

必须严格掌握手术的适应证、禁忌证，并建立相关病历，详细询问患者年龄、婚育史、既往有无特殊病史（包括心脏病、血液病等）、传染病史、手术史和宫腔操作史等。对于有严重器质性疾病，难以耐受手术者，应在身体条件改善后，严密监测生命体征的条件下，择期手术，手术时间应尽量缩短。对于多次刮宫，子宫肌瘤摘除术，尤其曾经打开宫腔者及剖宫产史的患者，术中均有子宫穿孔的可能，应予以重视。

2.全面体格检查

包括一般的全身检查、妇科检查（妇科B超、妇检、分泌物的真菌和滴虫检查）、实验室检查（血尿常规、出凝血时间、肝肾功能等）和特殊检查（对可疑内科病患者进行胸透、心电图等检查）。

3.咨询

良好的咨询是使病人满意的关键，应详细解释关于手术后出血、腹痛、近期并发症、远期预后和复发的可能性的问题。应以书面告之的形式保证患者对手术的充分了解和接受。

月经干净后3～7天，子宫内膜处于增生期，为手术的理想时间。如有难以控制的出血，可急诊手术。

麻醉可选择全身麻醉和局部麻醉。在手术室，宫腹腔镜联合手术时可选择全身麻醉。常用的麻醉方案是术前30分钟用2粒止痛栓塞肛，术中常规消毒铺巾后用2%利多卡因2～3ml行宫颈阻滞麻醉（图21）。对于手术过程中实在不能耐受疼痛的患者，可加用25～50mg哌替啶肌注。

图21宫颈麻醉示意图

1.患者排空膀胱，取截石位，常规消毒铺巾。

2.妇检，了解子宫位置、屈度及活动情况。

3.用窥阴器暴露宫颈，再次消毒。

4.用宫颈钳钳夹宫颈，2%利多卡因2～3ml阻滞宫颈麻醉。

5.探针了解宫腔大小、深度、屈度。

6.3.5～7号扩宫条依次扩张宫颈，置宫腔镜观察，全面了解宫颈、宫腔、宫底、宫角及双侧输卵管开口处内膜情况。

7.经宫腔镜检查后确定息肉的部位、大小、数目和范围后，可酌情选用刮匙、长弯血管钳或小头卵圆钳等器械刮除或摘除子宫内膜息肉。若息肉为多发性，甚至弥散于整个宫腔，则以全面刮宫为合适。对于较大、蒂细且附着部位较低的息肉可经宫腔镜定位后用长弯血管钳或小头卵圆钳夹持蒂部，顺时针或逆时针方向旋转数周，直至蒂部断开为止，再以血管钳或卵圆钳将息肉夹持出来，并行子宫颈或宫腔搔刮术，将其余的息肉及内膜刮出。对于息肉较小，部位较高，特别是位于子宫输卵管开口附近者，可在宫腔镜直视下以微型活检钳取出。一次去除不了时，可反复操作去除息肉。对于较大且蒂部宽大的息肉，可用Nd：YAG激光反复贯穿烧灼蒂部，然后用微型活检钳、长弯血管钳或小头卵圆钳将息肉夹持出来，或者行子宫颈或宫腔搔刮术，将其余的息肉及内膜刮出（图22A、B、C）。

8.术后应再次插入宫腔镜复查，直到息肉确已被完全摘除为止。对于摘除的息肉部分及刮出的内膜组织都应做病理检查，注意有无恶变。图22宫腔镜下微型钳钳夹息肉

图22C息肉切除术后图像

1.术后处理　

患者术后应在观察室内卧床休息，密切观察患者的生命体征。多数患者术后有一过性发热，可对症处理；术后阴道少许出血，可使用抗生素5～7天预防感染；少数患者有子宫痉挛性疼痛，大多可自然缓解，少数可服用止痛片止痛。待患者生命体征平稳，无其他特殊不适后，方可离院。对于出血量多的患者，应留院观察。

2.随访复查

由于子宫内膜息肉易于再生和复发，故随访和复查十分重要。我们认为去除子宫内膜息肉后3个月应B超复查，对于B超提示异常或持续有症状的患者应重做宫腔镜复查。如有复发和恶变，及时进一步手术治疗。

本文摘自《宫腔镜诊断与手术图谱（第2版）》，仅供学习使用

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