市民A

掌上君，门诊统筹到底是啥？

市民B

门诊统筹资金究竟如何构成？

市民C

哪些医疗费用可纳入门诊统筹支付范围？

……

……

最近，很多掌粉都在问掌上君

关于“门诊统筹”的相关问题，

俺整理后发现，

在很多问题上，

大家的疑问都是相同的！

本想挨个给喃们解答的掌上君

感觉身体被掏空

因为，问题实在太多啦！

不堪重负的俺最终决定，

今天，就详细的跟小伙伴们唠唠

关于“门诊统筹”的那些事~

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

门诊统筹所需资金其实是从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集的！

门诊统筹基金用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用这三类费用。

那么，普通门诊、

门诊规定病种以及门诊手术病种

具体都包括啥？

统筹基金又是怎么支付的呢？

??

普通门诊：

普通门诊是指：门诊规定病种和门诊手术病种以外的门（急）诊就诊（不含体检）。

门诊统筹基金按比例支付参保人员普通门诊医疗费，并设定最高支付限额。支付比例为：

★参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付45%；

★在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。

★最高支付限额为：门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为元。限额不滚存、不累计。

◆普通门诊看病按项目结算费用：

☆参保人员到普通门诊定点医疗机构就诊时，按服务项目结算医疗费用，由个人使用社会保障卡（或医保卡）或现金等方式支付；

☆由门诊统筹基金支付的部分，则由医保机构保险经办机构与定点医疗单位直接结算。

☆异地安置人员，在安置地定点医疗机构门诊发生的普通门诊医疗费用和门诊手术病种医疗费用，应于次年第一季度持社会保障卡、门诊病志、门诊手术记录（加盖门诊部诊断专用印章）、费用收据、明细及处方等到医疗保险经办机构审核结算。

☆其中，参保人员在安置地定点机构发生的门诊手术病种医疗费用中，扣除个人支付标准后的部分，按实际发生的费用审核结算，但最高不超过统筹基金支付标准。

门诊规定病种：

门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。

门诊手术病种：

门诊手术病种包括：

★浅表肿物切除术、

★乳腺肿物切除术、

★翼状胬肉切除术（单眼）、

★睑内翻矫正术（单眼）、

★外耳道良性肿物切除术、

★诊断性刮宫术、

★宫颈息肉切除术、

★包皮环切术。

◆门诊手术病种费用支付实行双定额管理。

参保人员在门诊手术定点医疗机构接受门诊手术病种治疗时，个人和医疗保险经办机构分别按照相应定额标准与门诊手术定点医疗机构结算医疗费用。

◆门诊手术定点医疗机构医疗费用定额标准内包含实施门诊手术所必须的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗相关的费用。

注意：

★门诊实施两种或两种以上门诊手术病种治疗的，按定额标准高的门诊手术病种结算。

★因患者自身原因中断门诊手术病种治疗的，所发生的医疗费用由参保人员据实结算，统筹基金不予支付。

★参保人员在定点单位就诊仅能按普通门诊、门诊规定病种或门诊手术病种待遇中的一种标准结算当次门诊医疗费用，不能重复结算。

★参保人员享受的门诊统筹待遇，按结算年度内计入基本医疗保险统筹基金最高支付额之中。

参加金普新区职工基本医疗保险参保人员，退休与没退休人员都可享受这种补贴，包括灵活就业人员也可享受此待遇。

城镇居民和低保人员不享受待遇。

也就是说，只要使用在医保报销目录里的药品都可以享受补贴，包括输液、口服药甚至部门分门诊手术的费用。

在使用门诊统筹时，参保人员到普通门诊定点医疗机构就诊时，应由个人负担的医疗费用，由个人使用社会保障卡（或医保卡）卡内余额支付，若卡内余额不足，则使用现金支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算，不需要到医保公司报销。

掌上君在这里特别提醒

无论社会保障卡（或医保卡）有无余额，都必须使用社会保障卡（或医保卡）结算才可享受医保统筹待遇。

门诊统筹不受居住地址限制！

其实，咱们新区医疗保险公司与新区内多家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构签订合同，参保人员在定点机构就诊时均可享受门诊统筹待遇，而没有户籍和居住地址的限制。参保人员不需要定点就诊，门诊统筹费用在定点机构范围内累计报销。

??

小李在A社区报销药费50元，同季度内在B社区报销药费50元，则小李本季度已报销药费元。

说到这里，

大家伙对于“门诊统筹”相关问题

清楚了没？

人吃五谷杂粮，

哪能不生病？

尤其是上了岁数的老人

了解完了“门诊统筹”相关问题，

掌上君接下来再跟小伙伴们分享一个

与大家生活息息相关的社保话题

——

医院开药能报销45%

每季度最高补贴元！

其实，咱们大连市从年1月1日起就实行了《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》（以后简称《门诊统筹办法》）。大连市职工医保参保人员在全市家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊时发生的符合医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例为45%，同时，每季度最高支付限额为元，也就是说治疗和用药费用总额超过元时，就可以享受到最高元的补贴。其中限额不滚存、不累计。

??

若小李在社区机构购买元药品，则需自负55元，余下45元由医保支付；若小李在医院产生元医疗费用，且费用均在医保负担范围内，则可享受元（最高限额）的统筹支付；若小李产生0元医保负担范围内的医疗费用，则也只可享受元的统筹待遇。

这下，

掌粉们心中的疑虑可以消除了吧？

从此以后，

做一位幸福的健康小公民！

编辑：李晓月美编：张傲琦

掌上金普长按







































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