宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasias，CIN）及癌前病变的筛查与治疗可显著降低浸润性宫颈癌的发病率和死亡率。宫颈疾病局部保守治疗会出现少量并发症，主要是增加出血和感染的风险。有研究发现，CIN治疗会严重影响生育。
英国伦敦帝国理工学院的Mitra教授等就CIN术后产科并发症、潜在发生机制和风险进行了总结，文章发表在近期出版的BritishJournalofHospitalMedicine杂志上。
切除术和消融术可用于CIN局部保守治疗，但不适用于复发性CIN和浸润性宫颈癌。英国最常用的就是用LEEP切除（图1），锥切不典型增生细胞所在的整个转化区。早期并发症不常见，感染和出血的发生率分别是4%和5%。患者最担心的问题莫过于CIN保守治疗对生育可能带来的影响，但这方面的研究数据较少。
图1宫颈锥切示意图
妊娠结局（＜24周）CIN术后妊娠的女性20%最终会流产，其中80%发生在妊娠早期（＜12周）。50%～85%的流产原因是胎儿染色体异常，并伴有遗传性血栓、子宫畸形、不受控制的糖尿病和甲状腺疾病。但Kyrgiou等研究发现CIN治疗并不会增加妊娠早期的流产率。
妊娠中期流产除了上述原因之外，也可能和宫颈功能不全和感染相关。一项meta分析发现，治疗组妊娠中期流产的相对风险是非治疗对照组的2.6倍。此外，CIN术后异位妊娠的比例更高。但异位妊娠的危险因素可能会混淆。
产科结局许多回顾性队列研究和meta分析发现CIN治疗和早产（＜孕37周）及其他严重的产科结局如早产胎膜早破、低出生体重儿、新生儿发病和死亡相关。
早产的风险似乎与锥切的长度相关。这就为临床医师带来了难题：是保证肿瘤完整切除，还是平衡患者生育愿望？英国一项巢式病例对照研究发现锥切深度≦9mm并不会增加早产风险（正常对照人群风险为9%），9mm则可能增加早产风险。
切除深度为10～14mm时，风险增加至9.6%；15～19mm时，风险增加至15.3%；超过20mm时，风险增加至18%。另一项研究也发现类似的结果，切除体积大于2.66cm3时，早产风险增加两倍。相比于锥切长度或体积，切除的比例似乎更能反应与早产的关系。同LEEP切除相比，冷刀锥切的正常组织更多，因此早产风险也更高。消融术，尤其是激光消融术，不良并发症的风险相对较小。
研究发现，治疗后成功受孕的时间与早产风险并不相关。疾病本身可能就是导致治疗后早产的因素。Castanon等研究发现，CIN未治疗患者的早产率为9%，正常人群则为6.7%。吸烟和低社会经济条件也可能构成混杂因素。
不良生育结局的发生机制宫颈狭窄是CIN术后的并发症。切除越深，风险越高。CIN治疗势必会破坏或切除宫颈粘液分泌腺，而宫颈粘液是精子穿过宫颈管的必要条件。无论是狭窄还是粘液分泌减少都是造成治疗后不孕的因素。
宫颈切除造成早产的机制目前尚不清楚，有待进一步研究。据报道，CIN术后宫颈再生与切除的比例成反比。再生组织的胶原蛋白表达发生变化，导致功能不良。但锥切长度尤其是切除体积方面的研究数据不一致，间接说明不良生育结局的发生机制不完全是机械性或是解剖性的。
阴道感染增加导致绒毛膜羊膜炎，造成40%的早产或早产胎膜早破。致病菌定植激活炎症通路，可导致宫颈重构和宫缩异常发动。妊娠过程中，宫颈腺体通过分泌富含细胞因子和抗菌肽的粘液，构建重要的固有免疫屏障。因此宫颈粘液性状的改变可能造成早产。
病原菌增殖受到健康乳酸杆菌的抑制。如果宫颈阴道微环境受到破坏，例如切除治疗，就会导致乳酸杆菌损耗、厌氧菌过度繁殖以及导致不良产科结局的细菌性阴道炎。这些病原菌会增加患者感染HPV的几率。未来有望使用益生菌调节微生物来治疗此类患者。
宫颈治疗史患者的产科管理早产风险患者的诊断和治疗缺乏共识。CIN术后女性宫颈长度较正常者短，可多次检查预测早产风险。宫颈长度短于25mm的患者可借助宫颈环扎术增强机械支持，但这并不适用所有患者，因为85%的术后患者是足月分娩的。
目前越来越多的证据表明缝合无任何益处，甚至会增加早产风险。Kindinger等研究发现缝合选用非可吸收尼龙线的早产率低于辫状锦纶线。
孕中期超声检查发现宫颈长度较短且有早产史的患者，补充黄体酮可降低早产风险。但目前并没有证据表明这种干预治疗对有CIN治疗史患者有效。
CIN治疗会增加新生儿期发病率和死亡率CIN患者的早产率高于正常人群，这也可能是多种因素作用的结果。接受切除治疗的CIN患者的早产风险比根据组织深度和治疗次数分步治疗的患者高，这与宫颈结构破坏和宫颈阴道微环境变化有关。这两者对于维持足月妊娠非常重要。
CIN治疗不会增加孕早期并发症的发生风险，但会增加新生儿期发病率和死亡率，及孕中期流产、早产和早产胎膜早破的风险。其发生机制目前尚不明确，仍需进一步研究。
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编辑：高瑞秋
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