翻译：李文衢
单位：南京医院
审核：王素敏
单位：南京医院
摘要：ACOG委员会为目前宫腔镜在门诊和手术室的宫内病变的诊断和治疗中的应用，以及潜在的相关并发症提供了指导意见。宫腔镜诊断和手术的一般考虑因素包括：膨宫介质的管理、最佳观察时机的选择和宫颈预处理。对于月经周期正常的绝经前妇女，月经周期的卵泡期是诊断性宫腔镜检查的最佳时机，并且在进行宫腔镜检查前应排除妊娠可能。出于存在宫颈管狭窄以及操作对患者造成疼痛的考虑，我们对患者宫颈进行预处理促进宫颈成熟，虽然并未有足够证据证实在例行宫腔镜诊断或手术前必须宫颈成熟。在随机试验中，病例报告显示与住院宫腔镜手术相比，门诊宫腔镜检查患者满意度更高，且恢复更快。门诊宫腔镜检查的其他潜在好处还包括方便了患者和医生，避免了全身麻醉，熟悉的门诊环境减轻了患者的焦虑情绪，提高了效益，为复杂宫腔镜手术腾出了手术室，提高了手术室使用效率。对于已知宫内病变，选择合适的门诊宫腔镜检查患者选择依赖于：对目标病变的深入的了解和理解，病变大小，病变的侵润深度，患者自愿接受门诊宫腔镜检查，医生的技能和专业知识，评估患者合并症，并提供适当的设备和支持。美国妇产科学院（ACOG）和美国妇科腔镜协会（AAGL）一致认定门诊宫腔镜选择行阴道内镜检查能显著减少手术疼痛，且不影响检查效果。文献中对于门诊宫腔镜检查镇痛方案包括单一制剂和多种组合制剂，其中包括：局部麻醉剂，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，苯二氮卓类药物，阿片制剂，使用方法包括宫颈管内使用或宫颈旁阻滞，或两者兼有。根据目前可用的证据，在安全性方面以及在疼痛治疗上，这些方案之间以及和安慰剂对比并没有临床上的显著差异。门诊宫腔镜首要考虑的是患者的安全性和舒适性。在门诊宫腔镜检查中获得与住院宫腔镜手术相同的安全性是患者的权力。
建议和结论
关于宫腔镜在宫内病变诊断和治疗中的应用建议，美国妇产科学院和美国妇科腔镜协会（AAGL）得出以下结论：
绝经前月经周期正常的患者，宫腔镜诊断的最佳时机是在月经后月经周期的卵泡期。宫腔镜检查前需排除妊娠可能。
月经不规则的患者，任何时段都可行宫腔镜手术，但是有活动性出血的患者宫腔镜手术视野将受到影响，因此不宜行宫腔镜。
虽然没有足够的证据推荐宫腔镜诊断或手术前必需宫颈成熟，但那些宫颈管狭窄或疼痛剧烈的患者在术中风险更高，需考虑进行宫颈预处理。
在门诊宫腔镜检查前，提前至少4小时阴道内给药米索前列醇微克已被证明可以明显减轻疼痛。其原因可能是因为宫颈软化减少了宫颈的扩张。研究表明手术前14天，阴道内加用25微克雌激素，同时在术前12小时阴道内加用-微克米索前列醇有利于宫颈扩张并减轻绝经后患者疼痛。
与常规切除术相比，宫腔镜手术切除系统的潜在优势包括：操作时间更短，更完全地切除病变（子宫内膜息肉，0型或I子宫粘膜下肌瘤）。而其缺点包括：一次性耗材及其相关液体管理系统成本；部分操作系统缺乏电外科设备，因此无法电凝出血血管；对于II型子宫粘膜下肌瘤的治疗效果缺乏相应证据。
在随机试验中，病例报告显示门诊宫腔镜检查患者满意度更高，且恢复更快。门诊宫腔镜检查的其他潜在好处还包括方便了患者和医生，避免了全身麻醉，熟悉的门诊环境减轻了患者的焦虑情绪，提高了效益，为复杂宫腔镜手术腾出了手术室，提高了手术室使用效率。
子宫内膜息肉的治疗应优先考虑门诊宫腔镜。
对于已知宫内病变，选择合适的门诊宫腔镜检查患者选择依赖于：对目标病变的深入的了解和理解，病变大小，病变的侵润深度，患者自愿接受门诊宫腔镜检查，医生的技能和专业知识，评估患者合并症，并提供适当的设备和支持。
在进行门诊宫腔镜检查时，选用阴道内镜检查能显著减少手术疼痛，且不影响检查效果。
文献中对于门诊宫腔镜检查镇痛方案包括单一制剂和多种组合制剂，其中包括：局部麻醉剂，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，苯二氮卓类药物，阿片制剂，使用方法包括宫颈管内使用或宫颈旁阻滞，或两者兼有。根据目前可用的证据，在安全性方面以及在疼痛治疗上，这些方案之间以及和安慰剂对比并没有临床上的显著差异。
常规宫腔镜手术不建议预防性使用抗生素。
充分的围手术期准备，使用液体管理系统和充分评估病变切除范围可以将液体过度灌注引起的并发症降低到最小。
委员会为目前宫腔镜在门诊和手术室的宫内病变的诊断和治疗中的应用，以及潜在的相关并发症提供了指导意见。
宫腔镜使用的一般注意事项
宫腔镜诊断和手术的一般注意事项包括：膨宫介质的管理，最佳观察时机的选择，以及宫颈预处理。妇产科医生应该熟悉这些原则。
膨宫介质
子宫腔扩张后，宫腔镜检查才能充分观察宫腔。以往，我们使用二氧化碳气体和高粘度流体介质如葡聚糖。请参阅表1，了解与目前使用膨宫介质优缺点的比较，以及关于最大流体赤字的指导。另外详情请参阅AAGL实践报告：实践指南宫腔镜扩张的管理媒体[1]。
最佳操作时间
在月经周期规律的绝经前妇女中，宫腔镜诊断的最佳时机是月经后月经周期的卵泡期。在进行宫腔镜检查之前应排除妊娠可能。分泌期内膜增厚形似子宫内膜息肉，使得宫腔镜诊断更困难。月经不规则的患者，任何时段都可行宫腔镜手术，但是有活动性出血的患者宫腔镜手术视野将受到影响，因此不宜行宫腔镜。孕激素或联合口服避孕药可使子宫内膜变薄，改善宫腔镜检查视野[2-4]。研究证实，即使是短期口服避孕药预处理，也可提高子宫内膜息肉切除手术效果[3]。虽然使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂预处理也会使子宫内膜变薄并且可以减少出血，改善子宫粘膜下肌瘤切除术中视野，但由于其不利影响，并不作为常规推荐。但是，对于重度贫血患者，其有利于术前准备和提高血红蛋白含量，减轻贫血[5]。
宫颈预处理
虽然没有足够的证据推荐宫腔镜诊断或手术前必需宫颈成熟，但那些宫颈管狭窄或疼痛剧烈的患者在术中风险更高，需考虑进行宫颈预处理。潜在的好处需要与其增加的不利影响风险药物相权衡[6]。宫颈准备的选择方法包括：舌下、口服或阴道使用前列腺素，如米索前列醇；以及阴道渗透性扩张器，如海藻棒。一项年回顾性研究发现，与安慰剂或空白对照组相比，术前使用米索前列醇对促宫颈成熟效果显著，并且相关术中并发症更少；但相关不良反应发生率更高，包括轻度腹痛，发热，以及阴道出血[7]。对于门诊宫腔镜和手术宫腔镜患者，已有大量关于米索前列醇使用剂量的研究，通常口服或阴道使用-微克米索前列醇，且已经证实可减少准备时间，减少宫颈进入难度，减轻疼痛得分[8,9]。在门诊宫腔镜检查前，提前至少4小时阴道内给药米索前列醇微克已被证明可以明显减轻疼痛。其原因可能是因为宫颈软化减少了宫颈的扩张[10]。研究表明手术前14天，阴道内加用25微克雌激素，同时在术前12小时阴道内加用-微克米索前列醇有利于宫颈扩张并减轻绝经后患者疼痛[11,12]。对于接受宫腔镜手术的患者，与安慰剂相比，不同的米索前列醇剂量和不同的途径均已被证明可以减少宫颈机械扩张的需要[7,13]。渗透扩张器与米索前列醇相比同样具有减少宫颈机械扩张的作用，以及类似的副作用；但是，需要额外门诊就诊，使得渗透性扩张器未成为患者及医师的首选[6,14]。而且，如果病人出于任何原因未接受手术，需要去除扩张器。
一些临床医生可能会考虑对于局麻患者加用血管收缩药物，如血管加压素或肾上腺素，以帮助宫颈扩张。血管收缩剂使用潜在的好处包括：减少术中失血和液体吸收，增加麻醉的持续时间和效力，并减少全身麻醉和局部麻醉剂的吸收和毒性[15]。宫颈内使用稀释血管加压素的另一个优点是减少宫颈扩张所需的机械力，但需要注意剂量的控制。例如，一项随机双盲研究，52名妇女使用20毫升稀释溶液（4单位0.05单位/毫升血管加压素稀释在80毫升生理盐水中）[16]。考虑到可能出现严重的心血管事件包括心动过缓，低血压或高血压，以及心脏骤停，建议谨慎使用这些药物，特别是在门诊中[17,18]。
手术宫腔镜
妇产科医生可使用手术宫腔镜治疗各种宫内病变，如子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤，子宫纵隔，妊娠物残留和宫腔粘连。手术宫腔镜的其他用途包括去除异物等，例如：宫内节育器异位，输卵管插管，子宫切口憩室的治疗和定向活检。
宫腔镜下子宫内膜息肉切除及粘膜下肌瘤切除术
子宫内膜息肉切除的指征包括：子宫异常出血、不孕和反复妊娠流产。子宫内膜息肉治疗包括期待治疗或手术治疗，取决于患者有无症状及有无子宫内膜息肉恶变危险因素[19]。可使用的手术切除技术包括：非可视息肉切除术或刮宫术；宫腔镜直视下切除术，可使用剪刀、钳子、单极或双极电切镜；或宫腔镜机械性组织去除装置。对于息肉切除术，与非可视手术相比，直接宫腔镜可视手术更为可取，因为容易误诊或无法切除病变[20,21]。
宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术广泛应用于导致异常子宫出血的子宫粘膜下肌瘤的治疗。其他特殊指征的宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术包括：反复妊娠流产和不孕。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术并发症发生率在1%到12%之间，而大多数研究[22]显示其并发症发生率在1-5%。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术成功的关键取决于子宫粘膜下肌瘤的类型（例如肌层侵润的深度）。
两项随机试验已证实血管加压素稀溶液在宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术中可显著减少术中失血，减少膨宫液体的吸收[16,23]。GnRH激动剂预处理对宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术的作用尚不清楚。仍需要更高质量数据来支持术前使用GnRH激动剂可减少手术时间、减少膨宫液体的吸收，减少二次手术。
合理的医患沟通关乎手术结果，并且需基于子宫肌瘤的特点决定执行单一手术或分阶段手术。对于多发、大的、深的粘膜下肌瘤患者，或肌瘤不能完全切除，或减少宫内粘连形成，或两者兼而有之的患者需进行分阶段手术[24,25]。小规模的观察研究发现70.2%，54.8%和44.2%的宫腔镜下Ⅱ型子宫粘膜下肌瘤不完全切除患者，术后1年、2年和3年无需再次手术。病人的平均年龄是42.5岁，而导致这些案例中肌瘤不完全切除原因大多是由于膨宫液体吸收[26]。
宫腔镜下子宫内膜息肉切除和粘膜下肌瘤切除术可以使用单极或双极两种方法。但是使用单极电切镜需要无电解质膨宫介质（例如1.5%甘氨酸或3%山梨糖醇），双极电切镜可使用含电解质的膨宫介质（例如生理盐水）。另一种不太常用的宫腔镜手术技术是电外科蒸发，与传统电极相比，其使用更高功率的大表面积蒸发电极（例如-瓦）。蒸发电极可以破坏靶向病变，不产生组织碎片，从而不需要清除残留的组织碎片；然而，这也不利于在某些临床情况下所必须的组织病理学评估。其他类型的宫腔镜对宫内病变诊断和治疗的方法详见方框1。
宫腔镜治疗宫内病变
传统上，使用单极或双极线环电切镜切除宫内病变需要经宫颈取出标本组织碎片，通常需要反复使用可能增加子宫颈和子宫创伤的器械。新一代的宫腔镜组织切除系统可以在组织切除的同时移除和提取标本。宫腔镜组织移除系统的优势在于操作时间更短，更完全地切除病变（子宫内膜息肉，0型或I型子宫粘膜下肌瘤）[27-29]。而其缺点包括：一次性耗材及其相关液体管理系统成本；部分操作系统缺乏电外科设备，因此无法电凝出血血管；对于II型子宫粘膜下肌瘤的治疗效果缺乏相应证据[30]。此外，与可以分离肌瘤周围子宫肌层的环形电切镜相比，使用这些设备更难切除II型子宫粘膜下肌瘤。没有引导指示地盲目切除并不适用[21]。
门诊宫腔镜检查的特殊注意事项
许多诊断宫腔镜与手术宫腔镜正在从手术室转移到门诊诊间。在随机试验中，与住院宫腔镜手术相比，门诊宫腔镜检查患者满意度更高，且恢复更快[31,32]。门诊宫腔镜检查的其他优势还包括方便了患者和医生，避免了全身麻醉，熟悉的门诊环境减轻了患者的焦虑情绪，提高了效益，为复杂宫腔镜手术腾出了手术室，提高了手术室使用效率。
如果技术可行，子宫内膜息肉的治疗应优先考虑门诊宫腔镜。与传统宫腔镜息肉切除术相比，门诊宫腔镜更加安全、易接受、更节约成本[33]。在一项多中心随机试验中，发现与住院息肉切除术相比，门诊息肉切除术治疗异常子宫出血，治疗效果在12个月和24个月之内几乎相同[34]。一项多中心随机对照非劣效性研究与一项多中心前瞻性观察试验均发现门诊宫腔镜下息肉切除术失败率更高且不完全切除率更高[34,35]。相反，住院宫腔镜息肉切除术患者并发症发生风险更大[34,35]。
专家简介
王素敏
目前专业方向：妇科内镜：宫腔镜、腹腔镜；
社会兼职：
现任南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任
卫生部四级妇科内镜技术培训基地南京市妇幼保健院四级妇科内镜技术培训基地主任
中华医学会妇产科分会内镜学组委员
中国医师协会妇科内镜技术专业委员会宫腔镜学组委员
中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会常务委员
中国妇幼保健协会宫腔镜学组副主任委员
中国亚太内镜领域做出重大贡献的名誉会员
中国中医药研究促进会中西医结合妇科与妇幼保健分会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常务委员
华东地区妇科内镜学组委员
江苏省中西医结合学会生殖医学分会任三届副主任委员
江苏省医学会妇科内镜学组副组长
《中国计划生育和妇产科》杂志第二届编辑委员会编委；
THEJOURNALOFMINIMALLYINVASIVEGYNECOLOGY《微创妇科杂志中国版》编辑委员会第一届编委;《中国微创外科杂志》第五届常务编委;《中国内镜杂志》编辑委员会编委等。
参考文献
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