医脉通导读
年世界卫生组织数据显示，全球每年新发宫颈癌病例52.8万，中国每年有13万新发病例。随着防癌筛查普及，宫颈癌的早诊率逐渐增高，晚期患者有所减少，且死亡率逐年下降，但总的5年生存率仅有50%，而改善预后的最大障碍是初治后复发的治疗。
约75%的宫颈癌复发在初治后2年内，其中国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO)分期ⅡB期的患者复发率约为23%，Ⅲ期约为42%，Ⅳ期达74%。复发宫颈癌患者的预后差，既往报道的总治疗有效率仅为27%，中位生存时间仅9个月，5年生存率为3.2%～13%。
在复发宫颈癌患者中，约70%的患者初治接受过放疗，其复发后再行放疗的风险大，而化疗的效果有限，虽然手术适应证较少，但对于合适的患者而言，有可能是延长生存、改善预后的重要手段。
复发宫颈癌的治疗十分棘手，且预后欠佳。多数患者初治时为中晚期，已接受根治性放疗，再行放疗的可能性小，而化疗的疗效差，平均无进展生存时间(PFS)为10个月，总生存时间为11.9个月。相关研究显示，复发性宫颈癌手术治疗效果相对较好的情况有局限于盆腔而既往无放疗、既往接受放疗的中心型复发而无盆壁受侵、远处转移可切除或根治性放疗(主动脉旁淋巴结、颈部淋巴结、腹股沟淋巴结等)以及孤立性肺转移或虽为多处转移但是局限于一个肺叶，对于这部分患者，复发后选择手术可能取得较好的预后。
手术选择
放疗野内复发
对于根治性放疗后的中心型复发患者，多数学者认为手术治疗效果较好。Coleman等分析50例根治性放疗后复发病灶或残留病灶2cm的病例，均接受广泛性子宫切除，术后5、10年生存率为72%和60%。
Rutledge等报道，13例根治性放疗后宫颈或阴道穹隆复发或未控患者行根治性子宫切除，5年生存率为84%。白萍等研究显示，47例全量放疗后局部未控或中心型复发的宫颈癌患者接受手术，中位生存时间为22个月，5年生存率为40.4%，表明手术延长了患者的生存，且筋膜外子宫切除术更为安全和有效。
放疗后盆腔非中心型复发并无推荐的治疗方式，通常5年生存率10%，患者如不及时控制复发灶，平均生存时间仅为7～9个月。Selman等认为，手术不适于放疗后盆腔非中心型复发的宫颈癌患者，因肿瘤无法切除且切缘阳性率高，而切缘阳性患者的5年生存率近乎为0。有学者尝试根治手术切除病灶，H?ckel等采用侧向延伸盆腔内切除术(laterallyextendedendo-pelvicresection，LEER)治疗61例复发性或肿瘤持续残留的宫颈癌患者，5年生存率为58%，大大高于非手术治疗患者，但严重并发症的发生率50%，其利弊尚有争议。也有研究显示，对放疗后盆腔非中心型复发患者，无论有无肿瘤残留或切缘浸润，均行术中放疗(10～20Gy)，结果显示，肉眼残留病灶即使接受术中放疗，其3年局部控制率仅为25%，只有切缘微浸润的患者有可能获益，3年局部控制率为83%。
手术可能并不适用于放疗后盆腔非中心型复发患者，但对个别复发病灶单一、无盆壁受侵、手术能够达到切缘阴性的患者，术后及时辅助放化疗，有可能延长患者的生存时间。
非放疗野复发
非放疗野复发包括盆腔复发和远处复发。盆腔复发即宫颈癌根治术后局部复发，30%～45%为中央型复发，多位于阴道残端顶部。韩啸天和吴小华提出，宫颈癌根治术后局部复发患者应尽可能手术切除后再辅助放化疗，能取得较满意的疗效。本组16例盆腔复发患者，复发后生存时间为(43.0±4.8)个月，2年生存率为37.5%，5年生存率为18.8%。由此可见，对于未接受过放疗的盆腔局部复发患者，手术为优先选择。对宫颈癌根治术后盆腔复发患者，如为局部、单一病灶，首先选择手术，术后辅助放化疗，能取得较满意疗效；但如为多灶或广泛复发，则手术效果差。
远处复发最常见部位为腹主动脉旁淋巴结(81%)、肺(21%)和锁骨上淋巴结(7%)。远处复发的手术效果取决于复发部位。关于手术切除孤立复发的腹主动脉旁淋巴结尚缺乏有关预后的高质量报道。有在盆腔廓清术中发现腹主动脉旁淋巴结转移并行手术切除的报道，但即便术后无病灶残留，其5年总生存率也仅为17%。
孤立肺转移患者的手术意义取决于肺部转移灶的数量和病理类型。Yamamoto等报道，例宫颈癌患者中，有29例患者在根治性手术或放疗后发生肺转移，肺转移灶切除后的5年生存率为32.9%；分组研究显示，1～2个肺转移灶患者的5年生存率(42.2%)高于3～4个肺转移灶患者(0)，且鳞癌患者好于腺癌或腺鳞癌(47.4%和0)。总之，宫颈癌远处复发患者的手术治疗需结合具体的复发部位而定，预后也不同。
手术并发症
复发性宫颈癌患者选择手术治疗时，并发症是重要的考虑因素。放疗野内复发患者接受手术治疗时，其并发症的发生率高，可能是由于：
◆放疗后盆腔纤维化，手术下推膀胱困难，易损伤膀胱；
◆宫旁纤维化粘连，分离、解剖输尿管及宫旁组织困难，易损伤输尿管；
◆放疗后毛细血管闭塞，分离输尿管导致的损伤加重了输尿管的缺血，术后易出现缺血性坏死，导致输尿管瘘。
白萍等研究显示，宫颈癌放疗后局部未控或中心型复发患者行根治性子宫切除和筋膜外子宫切除，两组患者的预后差异无统计学意义，且根治性子宫切除患者的并发症发生率明显高于筋膜外子宫切除患者。Nelson等研究显示，宫颈癌患者放疗＋根治性手术后的并发症发生率(17.5%)明显高于放疗＋筋膜外子宫切除术者(7.4%)。
在复发性宫颈癌患者的手术并发症中，中心型复发最常见，但可耐受，结合文献建议选择筋膜外子宫切除术，以减少并发症的发生率。
术后辅助治疗及预后
宫颈癌的复发治疗强调综合治疗。单因素分析显示，临床分期、RFI、复发部位、初治方式与复发性宫颈癌患者的生存有关(均P0.05)。多因素分析显示，复发部位是影响复发性宫颈癌患者预后的独立因素(P＝0.)。因此，放疗野内复发患者接受手术治疗后的预后好于非放疗野复发患者，尤其是中心型复发患者的获益更多。
总体而言，复发性宫颈癌患者的手术治疗应结合其初治方式及复发部位进行恰当选择。对于放疗野内中心型复发的患者，手术是有效的治疗手段。手术也适合于非放疗野孤立性复发的患者，联合辅助放化疗可以改善其生存。复发性宫颈癌患者手术治疗的并发症可耐受。但仍需进一步研究。
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