转自：国妇婴王玉东团队
本期摘要
宫颈锥切是CIN2-3级患者的主要诊疗手段之一，可以连续切除宫颈癌发病高危区，对CIN的确诊和分级起到指导作用。其手术方法包括冷刀锥切术（coldknifeconization，CKC）和宫颈环形电切除术（Loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）。
有学者通过对66位CIN2-3级宫颈锥切术后切缘阳性的患者再次手术发现，病灶残留率为32.5%，使得切缘阳性成为宫颈锥切术后病灶残留或复发的独立危险因素。
宫颈锥切适应症
组织学活检提示CIN2-3级
阴道镜检查不满意而细胞学提示浸润前宫颈病变
怀疑微小浸润癌/浸润癌或累及腺体
细胞学和阴道镜检查存在显着差异公的分类
宫颈锥切分类
冷刀：病灶外0.3-0.5cm，深度2cm。
LEEP：病灶外0.cm，深度0.7cm，宫颈管最深可达.5cm。
宫颈锥切切缘阳性的处理
宫颈锥切切缘阳性患者术后处理方式可选择随访或进一步手术治疗。
随访：保守性的选择，病变升级及范围扩大的可能性较进一步手术大，需要兼顾其安全性。
英国国民健康（NHS）宫颈筛查项目指南第2版认为，当无腺上皮异常的证据，无颈管缘阳性，无浸润性病变的证据，患者年龄小于50岁时，切缘阳性的CINIII无需常规再次切除。对于随访的病例，可以在LEEP术后三个月对LCT和HR-HPV联合监测进行定期随访，对疾病的残留和复发起到筛查作用;若结果为阳性，则进一步行阴道镜活检检查，必要时再次手术治疗。Orbo等对例HSIL切缘阳性与阴性长达20年的随访，发现病变复发无显著差异（.4%VS0%）。
再次锥切：目前也有国内外学者认为再次锥切是不可或缺的。
再次锥切，不但可大幅度降低切缘阳性的比例，亦可发现先前未诊断的早期浸润癌。虽然是否必须再次锥切争议不断，但存在年龄≥50岁、内切缘阳性、腺体受累、病变多象限受累、阴道镜检查对病变的评估不满意等高危因素的患者，应考虑再次锥切术。
子宫切除术：HSIL锥切切缘阳性患者，子宫切除术不作为首选的治疗手段。但对于切缘阳性且有残留高危因素，无法补切，特别是大于50岁患者，全子宫切除术仍然是推荐的治疗手段。
但有学者认为，初次锥切切缘阳性患者宫颈癌发生率为0.9%～9.6%，因此对无法补切者，仅行全子宫切除就可能存在手术范围不够的问题。Natee等对20例锥切术后切缘阳性的CINⅡ、Ⅲ直接行全子宫切除术，发现漏诊4例浸润癌(3.3%)。因此，年国际妇产科联盟(FIGO)与国际妇科肿瘤协会(IGCS)发表的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中对CINⅢ切缘阳性患者无法再次锥切推荐可按IBl宫颈癌的处理。但该指南的临床实施存在争议，缺乏前瞻性研究，临床指导意义有限。
总之，随诊、再次锥切、全子宫切除仍为推荐的处理手段。在充分知情同意下，个体化处理是其遵循的治疗原则，尽量减少过度治疗及漏诊。
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