宫颈环扎术主要用于宫颈机能不全患者抗中期妊娠丢失和抗早产，根据手术入路不同，分为经腹和经阴环扎两大类，经阴宫颈环扎在临床上更为常见，经腹环扎（包括开腹和腹腔镜下）多用于患者宫颈解剖条件较差，难以实施经阴环扎或经阴环扎失败者。
临床上常见到的经阴环扎术式有Macdonald术和Shirodkar术。对不同类型的宫颈机能患者，其术式和环扎时间以及环扎的技巧上面又有所差异。
经阴宫颈环扎的适应证1.有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者；
2.孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者；
3.孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈口外者；
4.妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短者。
经阴宫颈环扎的禁忌证1.绝对禁忌证：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、宫腔出血；
2.相对禁忌证：前置胎盘、胎儿生长受限。
环扎时机1.孕前明确诊断为宫颈机能不全者，一般选在14～28周，也可以选择在上次流产周数前4周，特殊情况可以放宽到36周前，在13～16周环扎成功率高，并发症相对低，20周以后的成功率逐步降低；
2.紧急环扎：宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术，在入院24小时内完成，成功率很低。
常用术式精析1.MacDonald术（「麦当劳」术式）
(1)术式简介：用阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉，在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈11点处进针，在9～10点处出针，环宫颈缝绕数针，在1点处出最后一针，将环宫颈的缝线拉紧，将宫颈管缩小到5～10mm，在阴道前穹窿处打结。
缝线进出针位置
（2）优点：易于操作；不切开宫颈阴道部的粘膜，创伤及出血少。缝线进出针位置。
（3）缺点：只能将宫颈管下段水平缩窄，当宫腔内压增加时，仍可将宫颈管上段膨胀导致流产。
具体手术步骤
2.Shirodkar术
（1）术式简介：用阴道拉钩暴露宫颈，横行切开宫颈前唇的阴道粘膜，上推膀胱，切开宫颈后唇粘膜，用卵圆钳将宫颈前后唇拉近，从切开的粘膜下由前向后进针，再由后向前进针，从切开的粘膜下出针打结，连续缝合粘膜并包埋线结。
Shirodkar术核心环节
Shirodkar术后
（2）优点：较「麦当劳」术更为有效，当宫压增高时不易发生宫颈口的扩张。
（3）缺点：操作较为复杂，不易掌握。
具体手术步骤
解剖位置一览
钳夹宫颈前、后唇，均衡用力向外牵拉。辨别四个重要的解剖学标志：A.膀胱反折、B.后穹窿;C.宫颈间质;D.宫颈黏膜
操作难点与技巧难点一：缝线环扎高度如何掌握？
技巧：越接近宫颈内口位置（越高），环扎效果越好，进针时避免损伤膀胱，在不损伤膀胱的基础上保证缝扎高度越高越好（接近宫颈内口）。
难点二：如何掌握进针位置和深度？
技巧：根据宫颈具体情况而定，尽量避开宫颈旁血管。缝针距离以能固定住缝线又不易脱落和豁开为宜，进针宜浅，避免伤及胎囊。对宫颈口开大者，针距在1.5cm，进针深度以达宫颈组织内2mm为宜。
难点三：如何选择适宜的缝针？
选针原则：针眼既能使缝线穿过又与缝线连接过渡平滑，针体又不至于过粗而增加组织损伤，且针的曲度和长度适宜在狭窄的阴道内操作。对于宫颈组织较坚韧者（既往有宫颈瘢痕史者），选用三角针可避免进针困难增加宫颈牵拉诱发的术后宫缩；对于宫口已开大胎囊突入阴道者，因宫颈组织菲薄宜选择圆针以减少组织损伤和术后宫缩引起的宫颈组织裂开。缝针的直径以2cm半圆曲度为宜。
难点四：如何选择适宜的缝线？
选线原则：有涩度而不滑，宽度适中易固定而不损伤组织。可采用双股2号尼龙线、10号丝线。
难点五：胎囊脱出堵塞阴道如何暴露宫颈？
对于胎囊脱出较少、较浅者，可以用蘸过生理盐水的纱布遮盖于胎囊上，用阴道拉钩单向拉开右上部分阴道暴露出一个象限的宫颈边缘，再用无齿卵圆钳牵拉暴露的宫颈边缘进针。对于胎囊脱出较大较深者，抑制宫缩减轻胎囊张力，取头低脚高位，轻轻施力推送胎囊，缩小针间距离在1.5cm左右，漂浮行针。在扎完第一根线后可再环扎一道线形成双重环扎。
环扎术后的管理事宜管理一：常见并发症及处理
术后常见的并发症有感染、缝线易位、膀胱尿道损伤
感染：广谱抗生素预防感染1～3天，有细菌培养结果后可按药敏结果选择抗生素。注意动态监测血常规、C反应蛋白、降钙素原，根据感染指标变化调整抗生素用法用量。
缝线易位:超声监测宫颈变化，当提示宫颈进行性缩短或宫口开大时，行窥器检查，尽早发现易位，必要时行重复环扎。
膀胱尿道损伤:术中探清膀胱底的解剖位置，避免过高缝扎（在保证不损伤膀胱尿道的前提下尽量向宫颈内口靠近）。
管理二：术后宫缩抑制剂的应用
术前无宫缩者，术后用药24～48时即可，严密监测宫缩，若再次出现宫缩，对症应用即可，宫缩停止后停药。术前有宫缩、宫口开大者，术前术后均应使用，待宫缩停止后停药，动态观察。可应用硫酸镁、盐酸利托君、间苯三酚等，各宫缩抑制剂的效果无明显差异。
管理三：拆线时机
无并发症患者，经阴道McDonald术后，在36～37孕周拆除缝线；
对于选择在39孕周或39孕周后行剖宫产分娩的患者而言，可以在剖宫产分娩时行环扎术后缝线拆除；但是，必须考虑37～39孕周分娩自然发动的情况；
发生以下情况立即拆线：早产临产不可逆者；出现临床感染征象；出现胎儿窘迫。
管理四：术后阴道流液
鉴别是否为胎膜早破。首先，应对胎膜完整性进行检查。对于宫口开大、胎囊脱入阴道者可因绒毛膜破裂致羊水渗出，并非真性胎膜早破，待宫颈回缩后阴道流液即可消失，严密观察即可。对于真正发生胎膜早破者亦不可立即拆线，胎膜早破本身并不是拆线的指征，对于孕周不足34周的胎膜早破，可带线保胎，积极监测感染指标并预防感染，一旦发生感染征象时应立即拆线。
管理五：术后宫颈检测
监测时间频次可以是1周一次，也可以是2周、4周一次，具体根据个体情况而定。
紧急宫颈环扎术的指征与注意事项紧急宫颈环扎术是指宫颈机能不全患者在宫颈口已扩张，羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症手术。
据文献报道，紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72.72%[1]，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。然而值得强调的是，在实施紧急宫颈环扎术之前，临床医生必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征，注意术中操作及术后监测，这是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键。
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紧急宫颈环扎术的必要性及有效性结合典型的病史及孕前宫腔镜宫颈内口松弛度等检查，宫颈机能不全多数可在孕前诊断，并可及时实施“择期宫颈环扎术”以防止下次流产的发生。然而，临床上约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，例如先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。这类因素引起的宫颈机能不全缺乏典型病史，在临床实际工作中容易被忽视：其次，医院对于宫颈机能不全认识不够及不够重视，有些患者等到宫医院处理。此时需进行“紧急宫颈环扎术”。
国内外学者的研究都显示了紧急宫颈环扎可以延长孕龄、增加新生儿出生体重和改善围产结局。紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法不应忽视，对珍贵胎儿、中期妊娠宫颈已开大的孕妇，不应盲目放弃安胎。
紧急宫颈环扎术有可能改善新生儿结局最近一项系统回顾和荟萃分析分析了10项研究共名女性，其中名女性行环扎术，人期待管理。这项分析中，研究报告的入选标准包括妊娠14～27周的女性（环扎术组平均21.7周/期待组平均22.8周）、宫口开大1～5cm（环扎术组均值3.3cm/期待组均值3.5cm）。
研究人员发现，与期待管理的女性相比，接受紧急宫颈环扎术女性所生新生儿存活率提高了（71%比43%），妊娠34周前的分娩减少了（50%比83%），妊娠24周前分娩减少的趋势无明显差别（23%比33%）。环扎术组的平均分娩孕周在30.6周，期待管理组在25.2周，平均至分娩的时间分别是56.7天和18.8天。
早前一项类似的回顾性研究中，研究在发现环扎术后新生儿存活率为80.6%，平均至分娩的时间为61天，平均分娩孕周30.6周。这些研究报告表明，在有适应证的患者中，当患者在孕早期或孕中期宫口扩张较大时，紧急宫颈环扎术有可能延长分娩孕周和改善新生儿结局。
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紧急宫颈环扎术的术前评估及手术指征虽然紧急宫颈环扎术在晚期自然流产及先兆早产治疗中有较高的安胎成功率，但是并非所有宫口开大的患者均适合立即进行该手术治疗，若不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后亦可带来严重并发症。临床医生在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、感染及宫颈裂伤等潜在的危险。
2.1术前宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术
紧急宫颈环扎术的成功与否与术前宫缩情况密切相关。宫颈机能不全是由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起，绝大多数宫颈机能不全患者术前并无明显宫缩，宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果良好。但有些患者宫口扩张是由于早产临产已经发动，宫缩频密，若此时盲目实施环扎手术，术后容易造成破膜或再次宫口扩张，严重者可导致宫颈撕裂甚至宫颈离断。因此，对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制剂治疗，待宫缩减弱并消失后再行手术治疗。
2.2术前有明显感染者不适宜立即行紧急宫颈环扎术
紧急宫颈环扎术的成功与否与术前是否存在感染亦密切相关。首先，有生殖道急性感染时可致使巨噬细胞、中性粒细胞及其他潜在的炎症细胞在局部聚集并释放炎性因子，如前列腺素等，产生的炎症因子可诱发难以抑制的宫缩，如果此时盲目进行紧急宫颈环扎术，容易造成破膜或宫颈环扎线撕脱甚至宫颈撕裂：此外，感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更容易并发亚临床或显性绒毛膜羊膜炎、宫内感染等。有研究表明，术前C反应蛋白(CRP)≤4.0mg/L和白细胞计数(WBC)≤14×l09／L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高于CRP4．Omg/L和WBC14×l者。因此，如果临床上血白细胞或者CRP明显升高，有感染迹象者亦不应立即实施紧急宫颈环扎术，应该先使用广谱抗生素抗感染治疗，待排除临床感染后方可实施手术。
2.3术前宫口开大程度与紧急宫颈环扎术
目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，专家认为，只要阴道窥器检查时宫颈前后唇仍可暴露即仍有机会进行紧急宫颈环扎术。但是紧急宫颈环扎术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后唇剩余长度及组织厚薄密切相关。Hassan等[4]报道，术前宫口开大4cm者胎龄的延长较宫口开大≥4cm者长，分折其原因是当宫口明显扩张，羊膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，使羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜早破。此外，宫口开大程度越大，其宫颈回缩程度越明显，剩余宫颈长度越短且组织越薄弱，薄弱的宫颈组织支撑力度差，手术后容易造成宫颈撕裂。因此，RCOC(RCOGCreen-topGuideline，No.60May)建议：以往有3次或以上晚期流产或早产史者再次妊娠时在妊娠14～18周行择期宫颈环扎术：以往有1次或多次早产或晚期流产史者如超声下宫颈长25mm，在孕24周前行应激性宫颈环扎术。对于高危孕妇如多胎妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕者等在孕期应密切监测宫颈长度，如存在宫颈机能不全情况，尽量在宫颈开大4cm时及时处理。
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紧急宫颈环扎术的注意事项3.1术前检查及准备
在患者入院后应详细询问病史，包括停经史、月经史、妊娠史、分娩史等，特别要注意既往流产病史、有无宫颈严重损伤病变史。了解孕前宫颈机能不全的相关检查，及目前患者有无不适。妇科检查：了解宫颈长度，宫颈口扩张情况。产科超声检查了解胎儿发育情况，术前需排除胎儿畸形。常规做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道病、清洁度等，宫颈拭子查支原体、衣原体，取上述检查以指导术后抗生素的运用。由于妊娠期宫颈环扎术术后常规运用宫缩抑制，常用的是利托君（β受体激动剂），因此，需要注意心肺检查，了解血糖及电解质情况。
3.2术式的选择
革膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜破裂。因此手术操作动作应该轻柔，采用的术式应简单易行，一般多采用McDonald术，力求尽量缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激。
3.3麻醉方式的选择
妊娠期的麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是妊娠期麻醉处理中最关键的问题。一般孕期手术首选局部麻醉或区域麻醉，区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。其中，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宫颈环扎术最常用的麻醉方式。
3.4手术要点
3.4.1进针要点手术时注意缝针尽量靠近宫颈内口。当宫口明显扩张时，宫颈软而薄，应注意缝线不要穿透黏膜层，不要损伤羊膜囊：另外宫颈菲薄，其支撑能力度差，术后容易导致宫颈撕裂，可以双重缝线加固。
3.4.2羊膜囊回纳的方法一般情况下，手术缝线打结后胎胞可自然回纳。但对于羊膜囊明显膨出者还需要用手法回纳。回纳的方法可用湿纱布上推羊膜囊，边上推边收紧缝线。也可使用Foley尿管充30mL盐水将突出的胎膜小心推入官腔在缝合结束时排空球囊，立即取出尿管后随即收紧缝线。此外，抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。
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术后处理及监测4.1正确选择及使用宫缩抑制剂
紧急宫颈环扎术者，术前宫口已开，手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此需长期使用宫缩抑制剂，必要时可用至妊娠34周。利托君是目前临床用以抑制宫缩的一线药物，它是通过与子宫β2受体的结合，激活腺苷酸环化酶，从而使细胞内cAMP增多，cAMP作为第二信使可引发一系列细胞内反应，最终可降低细胞内钙离子浓度，并降低子宫平滑肌对钙离子和前列腺素的敏感性，使子宫平滑肌松弛而达到抑制宫缩的作用。但由于受体β2在人体内组织分布广泛，如长期大量使用该药，可对母胎产生一系列副反应如心率加快、胸痛、潮红出汗、糖代谢紊乱，低血钾等，高浓度的β2肾上腺素能受体激动剂有抗利尿作用，使钠水潴留，严重者可发生肺水肿。因此用药时应严密监测：一般每4h监测血压，脉搏及呼吸1次：每周监测血糖及血电解质1次：如果用药时间超过1个月，则需每月进行心电图及超声心动图检查心脏功能。有学者提出，临床上对长期使用利托君抑制宫缩的患者建议每个月更换阿托西班1—2个疗程，目的是使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。
4.2积极预防感染
术前羊膜囊的暴露及手术操作容易引起感染，因此紧急宫颈环扎术后应该加强抗感染治疗。术后密切监测体温、脉搏、血常规及CRP变化。如果有宫内感染迹象时，应尽早终止妊娠。
4.3定期监测宫颈情况
患者术后应卧床休息，密切监测宫颈长度：紧急及应激性宫颈环扎术后通常在1周左右进行阴道超声检查1次，如阴道B超提示宫颈有扩张者再行阴道窥器检查。发现宫颈进一步缩短或内口扩张，经血常规及阴道分泌物检查排除宫内感染后再次行宫颈环扎术，即“援救环扎术”日。
4.4预防血栓发生
对于长期卧床患者应注意发生深静脉血栓的风险，嘱其床上常活动四肢，家属协助按摩，如果检查提示有明显高凝状态，可使用低分子肝素预防深静脉栓塞。
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