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1.现病史：
患者，女性，45岁。因“子宫内膜息肉”收治入院，拟行“宫腔镜检查+子宫内膜息肉切除术+腹腔镜下子宫肌瘤切除术”。
2.既往史：
既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。无手术麻醉史。
3.体格检查：
(1）脉搏68次/分，体温36.5℃，呼吸20次/分，血压96/58mmHg。
（2）神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，双肾区无叩痛。
（3）专科体检：意识清晰,全身浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊阴性。腹部平坦，下腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾脏肋下未及，肾区叩痛无，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢不肿，病理征阴性。
（4）妇科检查：外阴：已婚未产型，阴道：通畅，宫颈光滑，无举痛，宫体：前位，增大如孕40天大小，质中，表面光滑，无压痛。双附件区：未及压痛及包块。
4.实验室和影像学检查：
（1）血常规提示WBC3.56×/L、N78%，Hb80g/L、PLT×/L。
（2）胸片未见明显异常。
手术过程
?15:15麻醉诱导，常规静脉诱导麻醉，给予咪达唑仑2mg静脉滴注，舒芬太尼30ug，罗库溴胺30mg，依托咪酯20mg，插入6.5#气管支持通气。术中维持采用丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注。生命体征稳定，血压始终在92-/50-60mmHg范围波动，心率在80次/分上下。
?16:20分突然BP70/30mmHg，HR85次/min，SpO%，ETCOmmHg,紧急做动脉血气，PH7.05，PCO.6mmHg,POmmHg,Nammol/l,K离子3.59mmol/l，Ca离子1.19mmol/l，,Lac5.1mmol/l,HB7.3g/l，BE-15.7mmol/l。考虑患者已经接受0.9%生理盐水膨宫液的张力冲洗，膨宫入液量约ml,出量约ml，虽然宫腔内前壁肌层内仍见少量肌瘤残留考虑患者明显的水中毒，停止电切，给予呋塞米20mg静脉推注，5%碳酸氢钠ml，转开腹手术。
?17:50分行桡动脉穿刺置管，做动脉血气，PH7.12，PCO.6mmHg,POmmHg,Nammol/l,K离子3.56mmol/l，Ca离子1.11mmol/l，,Lac6mmol/l,HB7.7g/l，BE-13mmol/l。给予静脉滴注5%碳酸氢钠ml。此阶段生命体征平稳。
讨论
?1.如果您是当事麻醉医师，针对第生命体征及血气分析下一步的处理是什么？
?2.这位患者有没有发生循环过负荷？是否引起脑水肿？
?3.水中毒的原因单纯是因为手术难做时间延长吗？按照护理常规手术中冲洗液加压机器（shendaU）参数设定压力为mmHg,实际压力为mmHg,流量设定为0.2L/min，请问膨宫的压力大于收缩压是不是影响因素？如果是，那么手术过程中血压是不是要高于膨宫压力？
?进一步救治，逐步纠正电解质紊乱，查体球结膜水肿。
?整个过程失血ML，尿量ML.
18:42手术结束动脉血气分析：PH7.23，PCO.6mmHg,
POmmHg,Nammol/l,K离子3.64mmol/l，
Ca离子1.16mmol/l，Lac7.2mmol/l,HB8.7g/l，BE-9mmol/l。
待病人意识恢复，拔管送往病房。
?下一步处理要点？
术中监测手段是否欠缺？
压力差=宫内压-MAP。通过新血管药物调节降低压力差。手术类型，对子宫内膜肌层破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。
当膨宫压力大于55时，部分灌流液及介质可通过输卵管进入腹腔，最适宜的为80，大于，灌流液可被未被损伤的内膜吸收。
双极用0.9%生理盐水（容量超负荷），
单级用5%葡萄糖（高血糖，低纳血症）。
通入腹腔，通过大网膜吸收。瘤体类型，包括一二型，尤其是二型向肌层扩展大于50%，吸收跟多
压力梯度增加：手术中灌流液吸收平均速度为10-30毫升每分钟，手术时间应该是1个小时以内。灌洗液温度从17度增到37度，手术安全时间降低65%，温度增高，吸收增加。
硬膜外抑制盆腔交感神经。血管扩张，吸收增加。局麻最少。
早期胸闷，疼烦躁，恶心呕吐，眼睑水肿
操作早期，宫颈口感觉神经丰富，副交感神经主要在宫颈口。术中缺氧和CO2蓄积使得ACH增多，迷走增强。液体超负荷，肺水肿，心衰
罕见并发症，单击能量高，产生很多气体。
全身麻醉呼末下降而且与动脉血差值增大。SPO2下降。
膨宫介质最严重相关并发症
3L袋容量其实偏大5%。
术中避免低血压，手术是否停止，综合各种意见，看电解质，必要时可用利尿剂。必要时可用超声评估肺水肿。查电解质和渗透压
超链接：宫腔镜手术并发症诊治现状及展望
TURP综合征
宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，其发生率为0.1%～0.2%，如诊治不及时可致死亡，是宫腔镜手术中严重并发症之一。单极电切使用非电解质灌流液，大量快速吸收导致体液超负荷及稀释性低钠血症。双极电切使用生理盐水灌流，大量快速吸收仍有血容量过多，水中毒的危险。手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、切断小动脉是TURP综合征的危险因素。降低宫腔内压力，将导致视野不良或不全。宫腔内压力过大，会导致过多液体的渗入血管。密切
