五、异常分娩、产后出血、子宫破裂、妊娠合并心脏病 　　

1、妊娠合并心脏病占孕产妇死因的第二位，以风湿性心脏病为最多见，其次是先天性心脏病、妊高征性心脏病。其诊断：A、病史、B、体征（如心脏扩大、舒张期杂音、严重的心律失常）、C、辅助检查（心电图、X线检查）。

2、妊娠早期心力衰竭的诊断：若出现下述症与征应考虑：A、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；B、休息时心率每分钟超过次呼吸每分种超过20次；C、夜间常因胸闷需坐起呼吸或需到窗口呼吸新鲜空气。

3、妊娠期的妊娠合并心脏病防治：A、对不宜妊娠者应于妊娠12周前行人工流产；B、加强孕期检查，3-4级且26-28周孕应住院治疗；C、保证充分休息每天应有10小时睡眠；D、进高蛋白高维生素食防体重增加过多，整个妊娠期体重不超过10kg；E、积极防止和纠正贫血，维生素B缺乏及各种感染等；F、不主张预防性应用洋地黄。

4、异常分娩：即难产，其发生的原因是分娩三要素（产力、产道、胎儿）中的任何一个或一个以上的因素发生异常以及三个因素间相互不能适应，从而使分娩过程受阻。分为产力异常、产道异常、胎儿异常。

5、产力包括子宫肌、腹肌、隔肌及肛提肌的收缩力，以子宫收缩力为主，产力异常主要表现为子宫收缩力异常。协调性宫缩乏力（产道及胎儿因素、子宫因素、精神因素等）。

6、胎儿异常包括胎儿发育异常和胎位异常，其胎位异常原因：A、骨盆异常不易向前旋转；B、胎头俯屈不良；C、其他因素等（正常胎位即分娩时枕前位约占90%）发育异常中巨大胎儿指体重达到或超过g。

7、子宫破裂；子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科极为严重并发症，多发生在分娩期。按原因分：自然破裂、创伤性破裂；按部位分；子宫下段破裂、子宫体部破裂；按破裂程度分：完全破裂和不完全破裂。

8、产后出血：指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过ml。多发生于2小时内，是我国产妇死亡的首选原因，按病因分为；宫缩乏力（处理原则是迅速止血、纠正休克和控制感染）、软产道裂伤（四级医疗事故一旦确诊即行修补缝合术最有效）、胎盘因素（胎盘滞留、剥离不全、嵌顿、植入）、凝血功能障碍4类。

六、生殖系统炎症、宫颈癌、子宫肌瘤

1、生殖系统炎症常见的症状为外阴瘙痒、分泌物增多，有外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等。

2、前庭大腺炎位于两侧大阴唇后部，腺管开口于小阴唇内侧与处女膜之间的沟内，易感染，阻塞造成腺腔内脓液积聚而形成前庭大腺脓肿，在急性炎症消退后，若腺管阻塞致分泌物潴留则可形成前庭大腺囊肿，这些都是妇科常见病。

3、滴虫性阴道炎病原体是阴道毛滴虫，可直接通过性交传染也可间接接触传染，治疗用酸性制剂效果好，如乳酸、甲硝唑等。治愈应于每次月经后复查连续三次阴性。

4、念珠菌性阴道炎系白色念珠菌感染引起的阴道炎，抵抗力下降、口腔或肠道传染繁殖、也可经性交传播。治疗以碱性制剂效果好，如碳酸氢钠溶液、制霉菌素栓、达克宁栓剂等。

5、细菌性阴道病是一种由于阴道内乳酸杆菌减少、多种病原体入侵而造成的混合感染，甲硝唑mg阴道塞入及阴道双氧水冲洗效果不错。

6、慢性宫颈炎病理主要可分为：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈粘膜炎。

7、子宫肌瘤：女性生殖器肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，来源于子宫平滑肌组织。35岁以上妇女约有20%存在子宫肌瘤。按生长部位分为：宫体、宫颈肌瘤；按与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤60-70%、浆膜下肌瘤20%、粘膜下肌瘤10-15%。临床表现为：月经过多、腹部包块、白带增多、腰酸腹痛、尿频尿急尿潴留的压迫症状、不孕和流产、继发性贫血、借助B超等可诊断。

8、子宫肌瘤变性：玻璃样变（发生于结缔组织）、囊性变（组织坏死液化）、红色变（瘀血溶血等）、肉瘤变（肌瘤恶变、增大迅速危险）、钙化。

9、治疗：A、随访观察B、药物（雄激素可拮抗雌激素的作用、促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a又称为药物性卵巢切除、中药百消丸）C、手术（指征：a若肌瘤大于孕2个半月子宫大小b月经症状明显以致贫血c可疑肌瘤有恶变，方式：肌瘤剔除术适用于35岁以下保留生育能力，子宫切除术）D、物理疗法。

10、子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在我国仍占妇女恶性肿瘤之首，目前认为其发生与早婚、性生活紊乱、多产等有关。好发部位：A、原始鳞-柱交接部：宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成，两者交接部位在宫颈外口。B、移行带区：原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部之间所形成的区域。转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移。

11、子宫颈的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变CIN包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈不典型增生分为3度：a轻度病变局限在皮层的下1/3；b中度病变局限在皮层的下2/3；c重度病变累及上皮全层，仅有1-2层表面的正常鳞状上皮。宫颈原位癌指上皮细胞癌变，但未穿透基底膜，无间质侵犯。

12、子宫颈癌的临床分期：0期：原位癌、Ⅰ期：局限于宫颈、Ⅱ期超越宫颈、Ⅲ期：癌灶超越宫颈阴道浸润已达下1/3、Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。

13、子宫颈癌症状：接触性出血、阴道排液多为水样、米泔样或脓血样、伴有恶臭。阴道镜检可确诊。

七、卵巢肿瘤、滋养细胞疾病、子宫内膜异位症

1、卵巢癌--临床表现：多无特异性、非典型A、腹水、腹胀；B、月经不调；C、腹痛；D、恶液质；E、压迫症状；F、轻度症状；肿瘤注记物CAA、特异性80%；B、敏感性80%；C、监测治疗预子预后；综合治疗：A、手术；B、化疗（早期、足量、联合）；C、生物制剂。

2、成熟畸胎瘤，又称皮样囊肿多见于20-40岁，多为单侧，表面光滑腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。

3、内胚窦瘤，恶性程度很高、多见于儿童与青少年、瘤细胞产生甲胎蛋白AFP、肿瘤生长迅速，易转移，预后较差。

4、无性细胞瘤，瘤细胞对放疗特别敏感。

5、能分泌雌激素的性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，能分泌雄性激素的有：支持-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）

6、卵巢转移性肿瘤的原发性肿瘤来自乳腺、肠道（多见）、胃、子宫等，为转移性性肿瘤，其中库肯勃瘤：是来自胃肠道的转移性腺癌，双侧、无粘连，切面为实性胶质状，多伴腹水。

7、卵巢肿瘤的并发症：A、卵巢囊肿蒂扭转；B、卵巢囊肿破裂；C、感染；D、恶变。

8、卵巢囊肿蒂扭转主要症状为：突然下腹剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐，甚至休克。体检时发现附件包块，张力较大，在蒂部有明显压痛。

9、卵巢良性、恶性肿瘤的鉴别：A、病史后者短快B、体征后者双侧多表面结节状血性可能查到癌细胞C、一般情况后者逐渐出现恶病质D、B超检查后者液性暗区有杂乱光团、回音不均界不清E、标志物前者阴性，后者阳性。

10、恶性肿瘤的治疗原则；以手术为主，加用化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。手术治疗是关键，原则是肿瘤细胞减灭，化学药物治疗应早期足量联合用药。

11、妊娠滋养细胞疾病GTD：主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（即绒癌）绒癌镜检中找不到正常绒毛结构，伴有大片出血坏死以致灶中心不易找到肿瘤细胞。

12、葡萄胎HM，组织学特点；A、滋养细胞不同程度增生；B、绒毛间质水肿；C、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管。临床表现：A、闭经；B、阴道流血；C、腹痛；D、子宫异常增大；E、卵巢黄素囊肿。诊断超声检查见粗点状或落雪状图像。

13、葡萄胎治疗：A、清宫，确诊后及时清除宫腔内容物，1周后重复清宫1次。B、切除子宫40岁以上无生育要求子宫迅速增大者C、预防性化疗，其指标：a年龄大于40岁b排出前HCG异常升高c滋养细胞高度增生或伴有不典型增生d清除后HCG下降进行性e出现可疑转移灶者f无条件随访者。D、随访应有2年，应嘱患者避孕2年，避孕宜采用避孕套或阴道隔膜。

14、子宫内膜异位症：好发于育龄妇女30-40岁居多，侵犯卵巢者最常见80%，号称年青白领女士的幽灵，临床表现：A、痛经，为继发性进行性加重；B、月经不调；C、不孕；D、性交痛及肛门坠胀感。E、体征方面，可发现子宫多后倾固定，子宫直肠陷内或子宫骶韧带等部位触及痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处摸到囊性粘连性包块。

八、功血、闭经、计划生育

1、功血：即功能失调性子宫出血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分为：一类无排卵性功血约85%，多见于青春期及更年期，不规则子宫出血为主要症状，特点为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。另一类为排卵性月经失调多见于生育年龄妇女，患者有排卵，但黄体功能异常。

2、功血治疗原则：积极止血、调整月经周期、促进排卵、改善全身情况。对于大量出血者，要求在6小时内明显见效，24-48小时内血止。对已婚患者应首选诊断性刮宫，止血迅速又有助于明确诊断，然后再用药调整。

3、排卵性功血的特点：A、排卵性月经过多；B、黄体功能不全；C、子宫内膜不规则脱落；D、排卵期出血。

4、闭经：是妇科疾病的常见症状，原发性闭经是指妇女年过18岁月经尚未来潮者；继发性闭经指妇女在建立了正常月经周期后停经6个月以上者。原因在于卵巢的闭经称为卵巢性闭经。（溴隐亭用于治疗闭经溢乳综合征）

5、闭经经查步骤示意图（P.）：首先病史体检及辅助诊断方法无异常--孕激素试验（无出血称为子宫性闭经）--尿FSH测定或HMG刺激试验（无反应则为卵巢性闭经）--垂体兴奋试验（无反应称为垂体性闭经，仍有反应的称为丘脑下部性闭经）。

4、宫内节育器IUD：是一种安全、有效、简便、经济、不影响性生活的长效避孕工具。种类多，有惰性宫内节育器(作为无菌性炎症和异物性反应，最终改变了子宫腔液和输卵管液的生化组成，损害配子或受精卵存活)；活性宫内节育器（由于铜的缓慢释放，干预了子宫内膜的酶的系统，改变了众多酶的活性，从而使孕卵不易着床）。放置时间：月经干净后3-7日或人工流产术后；剖宫产者术后半年；哺乳妇女一般于产后3个月。取器时间也应在月经干净后3-7天。

5、宫内节育器的不良反应：A、创伤、子宫穿孔；B、感染；C、节育器嵌顿；D、节育器脱落；E、带器妊娠；F、月经改变和不规则出血。

　　6、药物避孕法有长效、短效、速效三种，短效的如复方炔诺酮片（口服避孕片1号）、长效的如复方已酸孕酮（避孕针1号）、速效的有探亲片1号、53号避孕药、米非司酮等。复方短效口服避孕药原理：A、抑制排卵；B、改变宫颈沾液性状C、改变子宫内膜形态与功能。

7、负压吸引术；用于孕周小于10周，及因某疾病不能继续妊娠者；禁忌于各种疾病的急性期或严重的全身疾患，急性生殖道炎症未经治疗者，妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者，术前24小时内，相隔4小时体温2次超过37.5度。

8、人工流产综合征：指受术者在术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗及头晕胸闷，甚至发生昏厥和抽搐的一组综合症状，主要是手术操作的局部疼痛刺激迷走神经兴奋，反射性引起冠状动脉痉挛和房室传导阻滞所致。

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