如何解决宫颈癌根治术后出现的排尿、排便、性功能障碍？
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来源
医学界妇产科频道
传统的宫颈癌根治术后患者出现泌尿系统、排便系统及性功能障碍等并发症，严重影响患者的生活质量。如何解决这一难题？上世纪60年代日本专家提出保留神经的宫颈癌广泛根治术，之后此手术得以不断改善。在手术治疗肿瘤的前提下，保留患者的部分神经功能，从而减少术后并发症。
11月27日，妇科肿瘤新进展研讨会暨第三届公济妇科肿瘤论坛隆重召开，来自上海交通医院妇产科祝亚平教授带来《子宫颈癌保留神经广泛根治术》的精彩讲座。会后，祝教授接受了《医学界》的采访，对保留神经宫颈癌的广泛根治术进行了详细的讲述。
一
不是每个患者都可以选择保留神经的宫颈癌广泛根治术
目前，保留盆腔自主神经的宫颈癌广泛根治术越来越受到妇产科肿瘤医生的认可，因为这种改良的宫颈癌广泛根治术在肿瘤治愈的同时，避免了泌尿系统、排便系统及性功能障碍的发生。很大程度上改善了患者的生活质量。
事实上，不是每个患者都可以选择保留盆腔自主神经的宫颈癌广泛根治术，保留神经的手术也是有条件的：一般是早期宫颈癌患者，包括IB1-2期和选择性IIA期。而对于肿瘤大小存在争议，一般建议肿瘤2cm，2~4cm外生型的肿瘤。而浸润性的肿瘤保留神经的手术还是有争议的。
由于宫旁组织周围的解剖结构很复杂，保留盆腔植物神经的宫颈癌广泛根治术是在切除骶韧带的时候保留骶韧带外侧的下腹腔神经（主要是交感神经）。在切主韧带的时候保留盆腔内脏神经（主要是副交感神经）。交感神经与副交感神经在子宫旁汇合形成下腹腔神经丛，一部分神经支配子宫、阴道，一部分支配膀胱。手术过程中主要保留下腹腔神经丛及支配膀胱的分支。
做好这步，需要完整地解剖周围的组织，分离骶韧带周围的组织切除下腹腔神经是比较容易的，难点在于盆腔内脏神经分离的时候要把子宫动静脉，特别是子宫深静脉以及膀胱的静脉系统分离出来切断。然后，靠近内侧，充分暴露神经丛，在下腹腔神经与盆腔内脏神经交叉的地方，切断子宫阴道支，然后把神经推到外侧，然后切除骶韧带、主韧带。
特别注意的是，在切除膀胱宫颈韧带时，其下方有盆腔内脏神经的膀胱支，注意要保留。
做到以上几点，就可以尽量保留住盆腔植物神经的主干，这样，患者术后的排尿功能、排便功能及性功能可以最大限度的保留。根据日本的研究报道，术后3星期患者可以恢复自主排尿、排便功能。
祝教授指出，由于神经的变异、粗细不同，术中并不是很容易操作。
所以，对这种保留神经的宫颈癌根治术也有改良，年国际上对宫颈癌的手术做了新的分类（手术类型Q-M分型：筋膜外子宫切除术-A型，改良广泛性子宫切除术-B型，广泛性子宫切除术-C型）。其中，C1手术骶韧带切除只切除前叶，切除主韧带的时候在子宫深静脉水平的上方，这样，盆腔内脏神经不会受影响。
德国科学家提出了“子宫系膜”的概念，研究认为子宫癌肿瘤生长转移沿着苗勒管进行，只要将子宫系膜，相当于胚胎发育时同源性的组织给切除，就可以把肿瘤以及可能要转移的通道给切断，这样，就可以完整的切除肿瘤。神经在子宫系膜的侧方，很容易分离。但是，这种观点还没能得到众多人的认可，需要进一步的研究。
二
目前，此手术还没有形成统一的意见
正确的解剖意识很重要，按照Q-M的分期，保留神经的宫颈癌根治术要求肿瘤大小2cm，切除肿瘤的时候不要切除到骶韧带和深静脉下部的主韧带，这样不管是腹腔镜手术还是开腹手术都不会伤及神经。
祝教授强调，手术的安全性很重要。严格按照手术指征，选择合适的患者进行保留神经的宫颈癌根治术尤为重要。
三
保留生育功能的早期宫颈癌患者：肿瘤大小是关键！
保留生育功能的宫颈广泛根治术与传统的广泛根治术区别是，是把主韧带、骶韧带、阴道都要切除，但是要保留子宫体部，然后把子宫体部和阴道残端缝合，这样就可以保留患者的子宫，进而保留生育功能。
现在年轻的宫颈癌患者比较多，发病率高，生育是很大的问题。如果既要治疗肿瘤又要保留生育功能治疗的手术，可以经腹，也可以经阴道进行。经腹部手术视野广，解剖结构清楚，比较容易手术。所以，大小为2~4cm的肿瘤可以进行开腹手术。NNCC指南建议肿瘤直径小于2cm，手术可以经腹部或者阴道进行。
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