机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术在早期子宫颈癌保留生育功能中的应用
作者：姚元庆、李秀丽、杨怡卓、刘忠宇、晏红、闫志凤、陈黎、王晶
本文由“妇产科空间”独家发布，文章刊载于中华妇产科杂志年第4期-页
随着子宫颈癌筛查技术和肿瘤治疗技术的发展，早期子宫颈癌患者数量增加，生存时间延长，因而有更多的年轻患者有保留生育功能的需求。年，Dargent和Mathevet[1]报道了世界首例阴式子宫颈广泛性切除术。这项创新技术通过切除病变子宫颈及宫旁组织，保留子宫体，使早期子宫颈癌患者的生育功能得到保留。此后，经腹子宫颈广泛性切除术和腹腔镜子宫颈广泛性切除术也开始应用于临床。年，Chuang等[2]报道了应用机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术。医院妇产科于年12月开展了机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术，目前对患者已随访1年余，现结合相关文献复习报道如下。1临床资料1．观察对象：
患者21岁，已婚，未育。因妇科检查发现子宫颈糜烂样改变，行子宫颈活检病理检查诊断为子宫颈透明细胞癌于年12月2日收入本院。入院后妇科检查发现子宫颈糜烂样改变；三合诊检查子宫正常大小，双侧骶、主韧带无增厚或缩短等异常。盆腔B超和MRI检查未发现盆腔淋巴结转移征象。临床诊断为子宫颈癌Ⅰb1期（透明细胞癌）。患者既往月经周期规律，体质指数为18.7kg/m2。无手术禁忌证。
2．手术方式：
入院后于年12月18日采用达芬奇机器人手术系统行子宫颈广泛性切除+盆腔淋巴结切除术。具体方法如下。
手术准备：术前准备、麻醉、套管针穿刺、达芬奇机器人手术系统安置详见文献[3]。简述如下：术前常规阴道擦洗和肠道准备。气管插管静脉复合麻醉。取膀胱截石、头低臀高位。共建立5个穿刺点，在脐上8cm处气腹针穿刺，以12mm直径套管针穿刺，建立气腹；距此10cm处，向左、右下15°，分别以8mm直径套管针穿刺；在12mm直径套管针穿刺点向右上15°、距离8cm处，以5mm直径套管针穿刺；在右侧麦氏点处以5mm直径套管针穿刺。于患者两腿之间安置达芬奇手术机械臂系统，正中机械臂与脐上12mm直径套管针连接，装置腹腔镜；左、右机械臂分别与左、右8mm直径套管针连接，分别安装单极电凝铲和双极电凝钳；两个5mm直径套管针分别置入腹腔镜器械。经阴道放置举宫器。术者在控制平台操作机器人机械臂进行手术，两位助手分别操作腹腔镜器械和举宫器。
手术步骤：(1)盆腔淋巴结切除：沿髂血管打开后腹膜，依次切除髂总淋巴结、髂外淋巴结、腹股沟淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结，切除淋巴结送快速冰冻病理检查。(2)在髂内动脉起始处高位电凝切断子宫动脉，将输尿管从后腹膜游离，分离直肠旁间隙。(3)打开子宫直肠反折腹膜，分离子宫直肠间隙，暴露并切断骶韧带。(4)打开子宫膀胱反折腹膜，分离子宫膀胱间隙，下推膀胱到子宫颈口下方。(5)分离子宫动脉断端、输尿管和主韧带。(6)分离和切断膀胱子宫颈韧带，打开输尿管隧道。(7)分离膀胱侧间隙，暴露并切断主韧带和阴道旁组织。(8)在子宫颈外口下方3cm处切开阴道壁，环形切断阴道。(9)在子宫颈内口位置切断子宫颈，从阴道将切除的子宫颈移出。(10)以1-0合成线环形缝合阴道断端和子宫体。见图1,图2,图3,图4,图5,图6。(11)宫腔内置Foley导尿管，72h后拔除。
图1切除子宫颈
图2缝合阴道前壁和子宫体
图3缝合阴道后壁和子宫体
图4手术完成后的盆腔情况
图5手术完成后的阴道残端
图6切除的子宫颈标本
3．围手术期相关指标观察：
机器人手术系统行子宫颈广泛性切除+盆腔淋巴结切除术过程顺利，术中探查盆腹腔腹膜、子宫及双侧附件无肿瘤转移等异常，手术时间为min，术中出血80ml。术后患者最高体温37.7℃，24h后排气，9d后拔除导尿管并恢复自主排尿，术后住院11d。术后病理检查结果：子宫颈鳞柱移行区透明细胞癌，脉管内未见癌栓，阴道切缘、子宫颈切缘及双侧宫旁均未见癌细胞浸润；盆腔左、右侧切除淋巴结共23枚，均未见转移癌。术后诊断：子宫颈透明细胞癌，Ib1期。
4．术后随访：
术后3、6、12个月随访，阴道和子宫体残端愈合好，探测宫腔深4.5cm，阴道和子宫体残端液基细胞学检查未见异常，盆腔B超和MRI检查均未见肿瘤复发征象。术后2个月恢复月经，目前正在尝试自然妊娠。
2讨论1．早期子宫颈癌患者保留生育功能的需求：
英国的统计数据显示，超过30%的子宫颈癌患者处于生育年龄[4]。美国国立卫生研究院(NIH)的统计数据显示，超过42%的子宫颈癌患者的年龄45岁[5]。在处于生育年龄的早期子宫颈癌患者中，部分有生育愿望。年，美国肿瘤学会建议对于生育年龄的女性，在开始肿瘤治疗之前应该考虑生育相关问题[6]。
2．子宫颈广泛性切除术在早期子宫颈癌保留生育功能中的应用：
年，Dargent和Mathevet[1]报道了首例阴式子宫颈广泛性切除术。该手术先进行腹腔镜下的盆腔淋巴结切除术，然后经阴道完成子宫颈及宫旁组织切除和3cm长度的阴道切除，将子宫体和阴道残端直接缝合，保留了子宫体。子宫颈广泛性切除术的创新性设计使早期子宫颈癌患者的生育功能的保留成为可能。Dargent和Mathevet[1]提出的手术适应证为：临床分期[按国际妇产科联盟(FIGO)分期标准]为Ⅰa2～Ⅰb1期、病理类型为子宫颈鳞癌、无盆腔淋巴结转移。20年来，阴式子宫颈广泛性切除术在早期子宫颈癌保留生育功能的治疗中，取得了良好疗效。大量的临床研究显示，与传统的子宫广泛性切除术比较，阴式子宫颈广泛性切除术治疗早期子宫颈癌的疗效没有差异，并获得了较好的妊娠结局[7,8]。因此，阴式子宫颈广泛性切除术是安全和有效的手术方式。随着阴式广泛性子宫颈切除术的临床应用，年，Smith等[9]报道了首例经腹子宫颈广泛性切除术。年，Pomel等[10]报道了首例腹腔镜子宫颈广泛性切除术。大量的临床研究显示，这两种术式在早期子宫颈癌患者保留生育功能手术中也是可以选择的方式[11,12]。
3．子宫颈广泛性切除术的适应证拓展：
子宫颈广泛性切除术适应证的选择是手术取得良好效果的重要因素。Dargent和Mathevet[1]提出的手术适应证中，临床分期是Ⅰa2～Ⅰb1期。近年来，有临床报道采用子宫颈广泛性切除术治疗肿瘤直径2cm，甚至肿瘤侵犯阴道，临床分期为Ⅰb2～Ⅱa1期的子宫颈癌患者[13,14]。Marchiole等[13]报道了7例Ⅰb～Ⅱa期、肿瘤直径为3.0～4.5cm的子宫颈癌患者行阴式子宫颈广泛性切除术，所有患者术前行紫杉醇联合铂类药物的新辅助化疗，患者平均随访22个月，结果无一例复发。Lanowska等[14]报道了22例肿瘤直径3cm的子宫颈癌患者，予新辅助化疗，18例患者完成新辅助化疗后行阴式子宫颈广泛性切除术，术后平均随访23个月，结果显示，1例复发；7例患者试孕，5例获得妊娠，4例活产。
经典的子宫颈广泛性切除术主要应用于早期子宫颈鳞癌患者。但是，子宫颈广泛性切除术也逐渐被应用于其他病理类型（如子宫颈腺癌）的早期子宫颈癌保留生育功能的患者。Helpman等[15]分析比较了74例早期子宫颈腺癌患者行子宫颈广泛性切除术、66例早期子宫颈鳞癌患者行子宫颈广泛性切除术和例早期子宫颈腺癌患者行子宫广泛性切除术的临床预后，术后平均随访43～62个月，结果显示，3者的无瘤生存时间比较无明显差异。因此认为，对于早期子宫颈腺癌患者行子宫颈广泛性切除术保留生育功能是安全的。
子宫颈透明细胞癌是子宫颈腺癌的一种类型，占子宫颈腺癌的4%～9%。子宫颈透明细胞癌多发生在绝经后妇女，但也有年轻女性发生子宫颈透明细胞癌，其可能的原因是围产期有已烯雌酚暴露。子宫颈广泛性切除术也被应用于年轻的需要保留生育功能的早期子宫颈透明细胞癌患者，并取得了良好疗效[16]。
4．机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术的临床应用：
近年来，机器人手术系统开始广泛应用于妇科肿瘤手术。年，Chuang等[2]报道了首例采用机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术。目前，国际上子宫颈广泛性切除术多为病例报告，尚无大样本的临床研究。Nick等[17]对12例采用机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术与25例开腹行子宫颈广泛性切除术进行比较，结果显示，前者的平均出血量和住院时间均显著优于后者；而手术时间、盆腔淋巴结切除数目等两者比较无明显差异。Hong等[18]比较了3例采用机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术与4例腹腔镜子宫颈广泛性切除术，结果显示，采用机器人手术系统者的出血量少于腹腔镜手术，而两种手术方式的手术时间和住院时间比较均无明显差异。Persson等[19]对13例机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术与12例阴式子宫颈广泛性切除术进行比较，结果显示，采用机器人手术系统者的出血量较少，住院时间较短。由于采用机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术的开展时间较短，有关手术后生育情况的临床数据很少。Persson等[19]报道了5例采用机器人手术系统行子宫颈广泛切除术后患者的生育情况，共有4例获得自然妊娠（其中2例活产，2例在妊娠中），1例未获妊娠。
本研究采用机器人手术系统完成了国内首例子宫颈广泛性切除术，本例患者年轻，诊断为早期子宫颈癌，病理类型为少见的透明细胞癌，手术中出血少，术后恢复好，经过1年的随访，患者无肿瘤复发，月经已恢复，目前正在尝试妊娠。本例患者的初步经验与国际上的相关临床报道显示，机器人手术系统可以应用于子宫颈广泛性切除术。机器人手术系统具有三维的手术视野和模拟人手腕活动的手术器械，可以完成7个自由度的活动。这些特性使机器人手术系统在需要有限空间内完成精细操作的妇科恶性肿瘤手术中显示了优势。本研究组自年12月完成首例子宫颈癌患者行机器人系统子宫广泛性切除术后，已完成包括子宫广泛性切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴结切除术和卵巢上皮性癌分期手术等余例采用机器人手术系统进行的妇科恶性肿瘤手术[3]，初步经验显示，机器人手术系统具有手术操作精细准确、出血量少、恢复快等特点，是妇科肿瘤微创手术的发展方向和趋势。但是，机器人手术系统行子宫颈广泛性切除术的临床应用时间较短，病例数较少，大样本量的比较研究仍然缺乏，需要对这一手术方式的远期临床结局，特别是生育结局进行长期随访。目前，本院和国际上的初步临床研究显示，机器人手术系统这一手术方式为早期子宫颈癌患者保留生育功能提供了一个新的选择。
参考文献：略赞赏
