6月18日，“第五届中欧妇科内镜高峰论坛妇科内镜技术培训20周年志庆暨欧洲妇科内镜学会区域性会议进入最后一天，今天的会议内容继续分为四大分会场进行，在第三分会场大会围绕着“妇科肿瘤生育学”“附件扭转诊治”“复杂宫腔粘连治疗策略”“子宫剖宫产瘢痕憩室修复”“机器人手术应用”等诸多话题进行授课和交流。中国妇产科在线继续为大家带来专家授课内容荟萃。

妇科肿瘤生育学的临床实践和进展——医院妇产科姚元庆教授

肿瘤治疗延长了患者的生存时间，同时也影响了生殖功能。妇科肿瘤患者的保留生育功能是妇科肿瘤学和生殖医学必须共同面对的临床课题。姚元庆教授关于妇科肿瘤患者生育功能保留提出了四个方面。一、卵巢和子宫的保留：早期卵巢癌患者行肿瘤切除，保留卵巢和子宫的分期手术；早期子宫内膜癌患者，可行孕激素治疗或结合宫腔镜下病灶电切术保留子宫；早期的宫颈癌可采用广泛性宫颈切除术。二、卵巢功能的保护：将卵巢移位至盆腔外，减轻放疗对宫颈癌患者卵巢的影响；GnRHa可用于化疗时卵巢功能保护。三、胚胎、成熟卵母细胞的冷冻以及未成熟卵母细胞的体外成熟。四、卵巢组织的冷冻：有文献报告，卵巢组织中存在残存的肿瘤细胞可引起肿瘤复发；卵巢组织冷冻仍处于研究和探索阶段，卵巢组织冷冻能一次性保存大量卵母细胞，具有临床应用前景。

附件扭转患者保留卵巢的微创手术治疗——中国医院王敏教授

年2月SOGC颁布第号临床实践指南——《儿童、青少年和成年人附件扭转的诊治临床实践指南》，王敏教授会中为我们进行了详细的解读。王教授对指南进行总结了四项声明：彩色与非彩色多普勒血流显像是任何可疑附件扭转的可选择的成像方式；腹腔镜探查是附件扭转的首选手术方法；扭转后，即使探查时卵巢已经明显缺血坏死，也应以彩色多普勒血流信号提示为依据、在儿童、青少年和成年人，扭转后恶变的风险非常低。

一直以来，国内手术治疗附件扭转，因考虑扭转后的血栓栓塞风险而选择切除附件。但指南认为扭转后的血栓栓塞事件的理论风险无根据，不应排除保守治疗；即使卵巢蓝黑色变，也可进行保守手术，包括扭转归位伴或不伴囊壁剥除术。王教授指出目前国内多采取瘤蒂上端3公分位置处结扎卵巢血管，解旋扭转的蒂，最后按卵巢肿瘤常规处理方法剔出肿物。最后王教授介绍了改良的术式，医院对附件扭转患者保留卵巢的微创手术经验。

子宫肉瘤——临床面临的挑战——医院潘凌亚教授

潘凌亚教授先从子宫内膜的流行病学、分类、病理类型、FIGO分期对子宫肉瘤进行了详细讲解。但子宫内膜临床表现与影像学表现均无特异性，术前诊断不足50%，诊断的关键是提高对于疾病的警惕性。手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法，基本术式为全子宫切除术；激素治疗主要用于ESS；化疗常用于子宫平滑肌肉瘤术后的辅助治疗；放疗的效果不确定。潘教授提出子宫肉瘤目前面临的挑战，尤其是患者因子宫肌瘤行子宫次全切除或肌瘤剔除术，术后病理诊断子宫肉瘤的情况。因此，FDA发出警告，采用肌瘤旋切时，不慎误将子宫肉瘤取出可造成肿瘤的腹腔内播散。王教授建议，对于肌瘤患者，术者要考虑到子宫肉瘤的可能性，对于所有因肌瘤标本在台上常规立即切开，仔细辨认有无肉瘤的可能，必要时送冰冻病理检查；对于可疑的病例，不应再行常规的肌瘤的旋切取出。

腹腔镜下盆腔脏器廓清术在子宫颈癌治疗中的应用——广西医院李力教授

李力教授分享了题为“腹腔镜下盆腔脏器廓清术在子宫颈癌治疗中的应用”的讲座。会中李教授会中报告，治疗性盆腔脏器廓清术患者平均5年生存率为40%，为晚期复发妇科癌症患者延长生存。严格的手术指征为中心性复发灶、无腹主动脉旁淋马巴结转移、无腹腔病灶；肿瘤相关性合并症导致生活质量下降可作姑息性指征。李教授指出，无创影像学准确性，因此盆腔脏器廓清术术前行手术分期尤为重要。手术包括盆腔淋巴结及宫旁淋巴结切除、全膀胱切除及尿液改道、直肠及部分乙状结肠切除及粪改道、年轻患者的阴道重建等。手术有较高并发症发生率，其中尿瘘和粪瘘最常见。但李教授结合临床研究指出，与未接受手术的盆腔恶性肿瘤相比，盆腔脏器廓清术并不降低患者的生活质量。对于腺癌、腺鳞癌以及放疗不敏感且中病灶进展者可初次术后放化疗同步治疗，这类病例处理后尿瘘和粪瘘相比较少。

微创背景下Robotic外阴癌腹股沟淋巴结切除术——医院纪妹教授

外阴有丰富的淋巴管，淋巴转移是外阴癌主要途径之一，一侧外阴的癌肿可经由双侧的淋巴管扩散，腹股沟淋巴结是转移的首站，腹股沟淋巴结切除术是手术治疗外阴癌的常规步骤。纪妹教授回顾对比了传统的开放性手术及腹腔镜手术进行腹股沟淋巴结清扫。传统开放性手术，腹股沟区切口大，切除皮下组织多，术后并发症也较多；而腹腔镜手术具有切口小、失血少、术野清晰、解剖明了等优势，因此腹腔镜越来越多的应用于外阴癌腹股沟淋巴结切除。纪教授提出达芬奇机器人手术系统的前景，详细介绍了具体流程。纪教授指出相比于腹腔镜手术，机器人手术在腹股沟淋巴结清扫中安全可靠的同时，还具有更稳定的手术视野、更精细的手术操作、更舒适的手术过程等优势，为腹股沟淋巴结切除术提供了新的选择。

子宫剖宫产瘢痕憩室修复对女性再生育的影响——中国医院杨清教授

杨清教授总结了剖宫产子宫瘢痕憩室（PCSD）患者会出现相应的临床症状，包括：不规则子宫出血、慢性盆腔痛、经期腹痛、性交痛、继发性不孕、剖宫产瘢痕妊娠等。杨教授认为，临床医生对于以上述主要症状来就诊的患者，特别是有多次剖宫产史和后位子宫者应考虑本病的可能性。憩室发生主要是解剖学上的改变，只有通过手术去除憩室恢复正常结构，才能彻底改善症状。杨教授总结了一项观察性队列研究，纳入例剖宫产史（无阴道顺产史）的临产女性，认为前次剖宫产术子宫切口行单层缝合和生育间隔≤24个月两个因素可显著增加子宫破裂风险。杨教授强调，对于再次妊娠的患者，需超声检查，除外剖宫产瘢痕妊娠，一经确认剖宫产瘢痕妊娠需立即终止妊娠；如正常妊娠，定期超声监测及分娩前监测，建议38周后择期剖宫产。

症状性子宫腺肌症临床治疗思考——医院妇产科蔡云朗教授

蔡云朗教授回顾了《年子宫内膜异位症诊治指南》关于子宫腺肌症治疗的指导意见。子宫腺肌病治疗目的为缓解症状（疼痛、月经量增多）、治疗不育以及预防复发。选择治疗方案前应充分考虑患者的年龄、症状程度、生育要求、有无合并子宫内膜异位症、既往治疗情况等因素，结合妇科查体、检验指标及影像学征象进行综合评估。无生育要求的患者主要考虑是控制症状，首选药物或宫内药物缓释剂，药物治疗无效考虑手术（保守性或根治性）；有生育要求的患者选择药物治疗或保守性手术，治疗后期待自然怀孕或人工辅助生殖。保守性手术又包括子宫病灶切除术、子宫楔形切除术、子宫内膜切除术。蔡教授对保守性手术的不同以及子宫动脉栓塞术进行了详细的对比讲解。

息肉样子宫内膜异位——大连医院（大连市妇幼保健院）韩璐教授

异位内膜可侵犯全身任何部位，按照生长方式可分为4种：经典型子宫内膜异位症、子宫内膜囊肿、肿块形成型子宫内膜异位症、息肉样子宫内膜异位症（polypoidendomebriosis，PEM）。韩璐教授在讲座中为大家对息肉样子宫内膜异位症进行介绍讲解。目前报到的病例最多见于直肠和乙状结肠，其次为卵巢、子宫浆膜以及宫颈与阴道，个别见于输尿管、输卵管、大网膜和腹膜后等部位。临床表现为肠梗阻、盆腔肿物、阴道出血等。组织病理学上，病变由良性宫内膜样上皮与间质混合而成，腺体大多表现为简单或复杂增生，组织学形态较普通内膜异位更为旺盛，且常见多种类型的上皮化生。该类疾病有一定的恶性转化的潜能，治疗以手术切除为主，但手术切除后可复发，需同传统内异症一样需长期管理。

AMH在卵巢巧囊肿手术前后的评价意义——四川大学华西二院黄薇教授

黄薇教授分享了题为“AMH在卵巢巧囊肿手术前后的评价意义”的讲座，介绍了AMH的临床意义。抗苗勒氏管激素（AMH）水平与窦卵泡数量呈正比，可以反映原始卵泡库存情况。AMH在18-29岁维持在一个相对静止的水平（2.85-3.57ng/ml），30岁后开始下降，37岁下降至1.43ng/ml，此时FSH无明显变化，且不受激素避孕药影响，可在周期任何时间检查。因此AMH可作为评估卵巢功能的良好指标，能更早预测卵巢功能的衰退。卵巢子宫内膜异位囊肿组织来自卵巢皮质，引起炎症反应和随之而来的纤维化，巧囊本身可能存在卵巢储备功能下降，术前进行AMH检测可有效评估术前卵巢功能情况。卵巢囊肿的治疗首选囊肿剔除术，但手术对卵巢功能也有不利影响，反复手术可进一步降低卵巢储备功能。大部分研究证实患者行囊肿剥除术后1周即有血清AMH水平的显著下降并至少持续至术后1年。

意外发现的宫颈癌的治疗——温州医院赵红琴教授

赵红琴教授为大家带来关于“意外发现的宫颈癌（UDCC）的治疗”的讲座。UDCC被发现时一般为较早期，但不及时发现并进一步治疗，其复发率可超过60%，患者5年生存率低于50%。赵教授指出，大部分UDCC是可以预防的，并建议对于子宫良性病变术前宫颈细胞学筛查的同时需要行HPV检测；对宫颈细胞学检查不正常者，需进一步进行检查如HPV检测、阴道镜及宫颈活检；CINIII不能以宫颈活检代替宫颈锥切；冰冻报告有一定不正确性，须以石蜡切片报告为最终依据。对于UDCC的治疗，根据分期、有无脉管浸润、有无高危因素等，治疗分为随访观察、手术治疗和放疗，手术和放疗都是UDCC补救的有效方法，而再次手术预后要优于放疗。

复杂盆腔包块数字化三维诊疗评估——医院刘萍教授

刘萍教授为大家介绍了数字化三维诊疗评估平台的应用。盆腔包块来源复杂，常涉及多器官，刘教授通过数字化三维诊疗评估平台对盆腔包块进行三维建模。术前判断盆腔包块来源的重要手段之一是根据根据其血供来源进行分析，可构建盆腔包块的数字模型，根据包块的供血以鉴别肿物来源，了解病包块变与周围组织及血管的解剖学关系。刘教授结合其应用数字化三维诊疗评估平台的经典病例，肯定了数字化三维诊疗评估平台的临床意义，尤其对巨大的不明原因的盆腔包块了很好的术前指导作用。

中国宫颈癌手术严重并发症十年大数据调查——医院陈春林教授

陈春林教授结合多中心至年共例宫颈癌手术治疗患者的调查研究，对重大手术并发症进行了大数据的调查统计分析。其中主要对腹腔手术、开腹手术及阴式手术三种方式之间的比较，包括手术时间、出血量、各种严重手术（术中及术后）并发症的发生率等方面。以数据为基础，陈教授对宫颈癌严重并发症的发生进行多个角度的分析，旨在指导今后的手术治疗减少并发症的发生。

宫腔粘连形成、复发的相关因素及对策——医院陈玉清教授

陈玉清教授介绍了目前宫腔粘连（IUA）的治疗现状：重度IUA无确实有效地恢复生育和月经的治疗方法；宫腔镜下电切分离是目前治疗中、重度宫腔粘连的唯一方法；宫腔粘连分离术后再粘连率高达40-62.5%，妊娠成功率仅22.5-33.3%。TCRA是治疗IUA的标准术式，手术原则为分离、切开瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。陈教授会中分享了手术心得，认为正确的手术切割层面为手术成功的基础，术后予高剂量的雌激素促进子宫内膜再生修复措施。为预防IUA术后再次粘连，常在粘连分离后对宫腔创面隔离，常用隔离方法有宫内节育器、宫腔支持球囊或生物胶类材料。但IUA仍有较高复发率，因此IUA的预防重于治疗。

宫腔粘连手术技巧——中医院陈勍教授

宫腔粘连是宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，临床表现主要为月经减少、痛经和不孕。陈勍教授介绍，宫腔粘连的治疗为分离粘连恢复宫腔形态、预防再粘连以及促进子宫内膜增生相结合的综合性治疗。TCRA手术为分离中重度宫腔粘连的主要方法，经电切分离粘连，但热凝固破坏可造成创面内膜损伤，再次形成粘连，因此手术中强调切割精准细致减少内膜创面。术中B超的协助能显示宫腔线，避免或及时发现子宫穿孔，可更精确切割，但行术中B超需要充盈膀胱，影响宫腔镜操作，应用上受到一定限制。

妇科腔镜手术与内分泌的结合——医院古健教授

性激素伴随女性大半生，生殖系统发育、某些疾病的发生与之有关，其中许多疾病并非仅仅依靠单纯手术治疗就可以得到满意的疗效，常常需与性激素类药物相结合。古健教授对多种手术与药物相结合的病例进行了详解。古教授指出，性激素类药物合理使用可降低手术率，保留女性生殖功能：LNG-IUS、高效孕激素治疗子宫内膜增殖症及内膜癌，GnRHa、米非司酮、COC、P、LNG-IUS治疗子宫内膜异位症。术前使用性激素类药物使手术成功率增加：PCOS输卵管腔镜手术前COC降雄治疗、宫腔镜术前子宫肌瘤体积（GnRHa、米非司酮）、COC在术前AUB止血及推迟月经；术后性激素药物使用疾病减少复发：TCRP术后COC或LNG-IUS预防息肉复发、子宫内膜异位症术后COC、LNG-IUS18~24个月以上预防复发、宫腔粘连宫腔镜术后雌激素使用预防复发。

子宫内膜因素不孕的治疗——医院徐艳文教授

慢性子宫内膜炎患者因为子宫内膜容受性的改变及延迟分泌中期内膜的转化，可影响正常生育。内膜间质中可见浆细胞是诊断慢性子宫炎的标准，CD38和CD浆细胞染色可将HE染色的敏感性由13%提高到56%。医院对50例反复流产的患者CD阳性共41例。治疗采用多西环素mgBid×14天或氧氟沙星mgBid×14天+灭滴灵mgBid×14天，缓解率分别为70%、73%。有研究采用培养后选择敏感药物，最多可重复三个周期治疗。徐教授讲到，子宫内膜息肉因干扰精子移动和胚胎着床，以及降低孕酮敏感性、诱导炎症反应、改变子宫内膜容受性分子的表达等，同样影响正常受育。切除息肉可以使不明原因不孕患者的自然妊娠率43%增加至80%、使IUI患者的临床妊娠率从28%提高至63.4%。但对IVF合并息肉的患者是否进行息肉切除文献较少且尚有争议，证据支持IVF前发现内膜息肉均建议先行息肉摘除。

复杂宫腔粘连治疗策略——医院王雪峰教授

王雪峰教授提出宫腔粘连的治疗，最有效直接的办法是TCRA。手术需全面充分暴露宫腔，气氛分享范围和尝试，同时注意保留残存的子宫内膜。宫腔粘连术后易复发，预防复发常采用宫腔物理屏障和内膜修复治疗，另外有可羊膜植入或再次宫腔镜探查及钝锐性分离术。王教授分享了复杂性宫腔粘连治疗体会，首先要重视病史，以确定治疗方案；其次采用术中提高手术精准性；需要注意，既往有宫腔粘连分离病史，有可能背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置，因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。术后放置带尾丝节育环或球囊及激素补充巩固治疗，3个月返院常规行宫腔镜检查+取环/球囊。王教授TCRA术后应常规宫腔镜二次探查，对内膜修复与宫腔形态的评估是指导受孕与辅助治疗的重要依据。

会场花絮

来源：采编，摄影中国妇产科在线

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