作者：邓黎，常青，徐惠成，陈诚，余美佳，易小玲，王琳，梁志清
宫颈提拉式缝合；前置胎盘；宫颈顽固性出血；剖宫产术
目的:观察宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中出现宫颈管顽固性出血时的止血效果。方法：选择年6月1日至年5月30日我院因中央性前置胎盘剖宫产术中发生宫颈管顽固性出血患者15例，行宫颈提拉式缝合，对术中止血效果和产后出血情况进行观察，并随访至产后42天。结果：经宫颈提拉式缝合后，15例宫颈管活动性出血迅速停止，无一例行子宫切除术，术后24小时阴道流血量少，子宫复旧良好，未发生晚期产后出血。结论：前置胎盘剖宫产术中宫颈管活动性出血采用宫颈提拉式缝合止血效果好，近期随访无并发症，操作简单易行，可以作为处理剖宫产术中宫颈管顽固性出血的有效缝合方法之一。
1、资料与方法
1.1一般资料年6月1日至年5月30日我院共分娩例，其中93例为前置胎盘行剖宫产手术，因中央性前置胎盘术中发生宫颈顽固性出血患者15例，占前置胎盘手术的16.13%。患者年龄21~41岁(平均29.27±4.59岁）；孕周33-38+5周，37周以下10例，37周及以上5例；所有患者均有人工流产史，人工流产次数1~8次（平均2.67±1.40次）。本次孕期有阴道流血史9例；子宫前壁有胎盘附着11例；既往有剖宫产史（瘢痕子宫)4例，其中瘢痕部位有胎盘附着（凶险性前置胎盘)3例；既往有阴道分娩史9例；因阴道流血多（多ml)，对症处理无效，行急诊手术的3例。
1.2术前情况评估择期剖宫产术前患者均行阴道超声和MRI检查，3例患者因入院时阴道流血较多，仅在膀胱充盈下经腹部行急诊床旁超声检查。根据患者病史、体检及辅助检査结果进行术前情况评估。
1.3手术方法麻醉成功，常规听胎心后，患者取膀胱截石位，选择下腹部正中纵切口。子宫切口尽量避开胎盘，无法避开胎盘者，则将血浆管捆扎于子宫下段后，行子宫下段横切口并切开胎盘。胎儿娩出后，立即子宫肌层注射缩宫素20U，无用药禁忌证者术中使用卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）ug或（和）静脉滴注卡贝缩宫素ug。胎盘剥离、修剪部分植入胎盘，出现子宫下段近宫颈内口、宫颈管内大量活动性出血者，立即行宫颈提拉式缝合，步骤如下。
1.3.1碘伏棉球擦洗宫颈管，卵圆钳试探宫颈管，同时扩开宫颈内口，术者用手指探明宫颈管长度，用鼠齿钳伸入宫颈内口，钳夹宫颈内口以下的宫颈组织(黏膜及肌层），轻柔向上提拉，约3~4cm，观察活动性出血的创面。若提拉组织下方仍有活动性出血，则将鼠齿钳下移，再钳夹其下方的官颈组织、并向上提拉。见图1。
1.3.2用上述方法将宫颈内口下3、6、9、12点处的正常无胎盘附着的宫颈管组织均向上提拉出宫颈内口，提拉中注意避免官颈管组织撕脱。
1.3.3用2-0可吸收线将提拉出的组织折叠缝合于其上方的宫颈内口和子宫下段胎盘附着处，缝合深度以穿过子宫肌层为宜。若仅缝合黏膜和蜕膜则容易导致组织切断，达不到缝扎止血的效果。若子宫前壁膀胱已下推，子宫后壁无粘连则缝合深度可穿透子宫浆膜层。缝合方法可采用间断、连续或连续扣锁缝合。见图2。
1.3.4观察宫颈管无活动性出血，关闭子宫切口；若为瘢痕子宫，子宫下段菲薄者，可适当修剪菲薄处子宫壁后再关闭子宫切口；子宫局部创面出血可行补丁缝合等；根据具体情况行子宫动脉上行支、卵巢动脉子宫分支缝扎等。
1.4术后观察和随访患者术后均在手术室观察2小时。若子宫收缩好，阴道流血少，2小时后送回病房。除严密观察子宫收缩、阴道流血外，术后予以心电监护，监测生命体征(心率、呼吸频率、血压、氧饱和度）、每小时尿量共8~12小时。剖宫产术后42天，所有患者来我院产科门诊随访，除常规体检外，行B超检查和阴道镜检査。
2、结果
2.1术前情况评估B超检査:15例患者宫颈内口处均有胎盘附着，其中胎盘主要位于后壁者4例，前壁者11例；B超检查提示宫颈内口处胎盘厚度超过2cm者4例；未提示胎盘植入。MRI检査:提示6例患者有宫颈管胎盘嵌入，并伴有宫颈形态改变；2例提示胎盘部分植入。
2.2术中评估术中证实15例患者均为胎盘完全覆盖宫颈内口，其中6例患者胎盘嵌入宫颈；2例患者为胎盘部分植入于子宫下段肌层；与MRI检査结果一致。胎儿挽出、胎盘剥离后，子宫下段近宫颈内口、宫颈管内大量活动性出血。
2.3止血效果经宫颈管组织提拉式缝合后，15例宫颈管活动性出血停止，出血量明显减少；2例因子宫体收缩欠佳行子宫动脉上行支结扎术；1例因术中发现后壁胎盘部分植入，经修剪后局部行子宫后壁补丁缝合。术中失血~ml(±.77ml)，术中输入红细胞悬液~ml(±.62ml)，血浆0~ml(±.88ml)；术中术后监测血压、心率均在正常范围；无子宫切除者。术后24小时阴道流血量少于ml(±27.11ml)，每小时尿量均大于50ml。2.4术后情况及随访15例患者术后使用一代头孢作为预防性抗生素，无产褥感染，腹部伤口愈合良好，术后4~5天出院。产后42天随访。行电子阴道镜检査，宫颈外观形态正常；行B超检查宫颈长度正常。现尚无远期随访结果。
3、讨论
前置胎盘附着于子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，严重者嵌入宫颈管或伴植入。胎盘剥离后，胎盘附着面的血管破裂及血窦开放；因子宫下段组织薄，平滑肌相对较少，宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，难以压迫开放血窦、血管缩紧闭合，故容易出现顽固性宫颈管出血。针对产后出血的诸多方法，如:子宫按摩+宫缩剂使用、宫腔纱条填塞以及B-Lynch缝合等均对宫体出血效果显著，对宫颈管出血常常难以奏效。子宫下段和宫颈的血供来源于子宫动脉下行支及阴道动脉，因此，仅进行子宫动脉结扎难以有效控制子宫下段和宫颈管出血，选择髂内动脉结扎术，因妊娠子宫大，术中暴露困难，手术难度大；另外，胎儿娩出后可能出现胎盘迅速剥离，术中出血严重时，往往失去结扎髂内动脉的有利时机。如何迅速解决胎盘娩出后宫颈管大量出血的问题，临床上尚无有效手段，特别是针对中央性前置胎盘覆盖宫颈内口胎盘厚度2cm或局部血流信号丰富、宫颈管胎盘组织嵌塞等高危患者，一旦出现宫颈管顽固性大量出血，常为产时子宫切除重要原因之一。
目前，已有报道的手术方法包括宫颈“U”型缝合和宫颈纵行切开直视下缝合。宫颈“U”型缝合将宫颈前后壁缝合相贴达到止血目的，但需注意保留宫颈管通畅避免宫腔积血导致子宫卒中。而宫颈纵行切开需充分下推膀胱再将宫颈段切开4~5cm，直视下缝合止血手术创伤较大。
本文中所述宫颈提拉式缝合在不改变宫颈解剖结构的情况下进行操作，经过提拉颈管黏膜，有效缝合能迅速达到在直视下止血的目的。前置胎盘附着于子宫下段和宫颈内口处可导致宫颈内口松她，为宫颈提拉式缝合提供了操作空间。将胎盘剥离面宫颈管正常组织向上牵拉，可完全暴露出血面，并将正常组织覆盖缝合于出血面上，达到止血目的。但需注意，宫颈前方为膀胱，后方为直肠，进行提拉式缝合时缝合深度最好以不超过子宫楽膜层为宜，避免造成临近脏器的损伤。
通过对我院15例前置胎盘患者在剖宫产术中进行宫颈提拉式缝合，宫颈管活动性出血均迅速停止，无一例行子宫切除术；术后24小时阴道流血量少；产后子宫复旧好，宫颈形态和长度均正常。手术方法简单易于掌握，可作为前置胎盘剖宫产术中宫颈管出血的止血方法之一。
编辑：梁勇杨博陈鑫
顾问：何巧刘为峰
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