前情回顾
患者：女性，35岁。阴道分泌物增多1年，左卵巢肿物外院术后2月余。
影像学检查：
影像表现：
超声：宫颈增大，回声偏高，局部回声不均匀。
MRI：宫颈不规则肿物，内见多发成簇囊状影及实性区，T1WI呈低及等信号，囊性区域T2WI及T2WI脂肪抑制序列上呈高亮信号，DWI呈低信号，增强扫描强化不明显，病变内囊壁、分隔及不规则实性成分在T2WI上呈中等信号、DWI上呈稍高信号，增强扫描呈中度强化，病变上界达宫体下段，向下突向阴道，双侧宫旁间隙尚清晰。左侧附件区囊性异常信号，T2WI囊内可见高及等信号，增强扫描囊内未见明确强化。
手术及病理：
治疗：经腹广泛全宫左附件切除术
术中所见：开腹探查，子宫稍大，表面光，颈管增粗，轻度糜烂。台下剖视标本，宫颈管肿物，多房囊性改变，直径约4cm，深肌层浸润。
术后大体标本：颈管至宫体下段可见一肿物，约5.5×3×1.8cm，切面灰白质硬、富含粘液，散在多个囊腔形成，部分表面呈息肉状。
病理诊断：宫颈粘液腺癌，大部分呈微偏腺癌，少部分呈胃型腺癌。肿瘤侵及宫颈壁近全层，累及宫体下段，未累及宫颈壁外纤维脂肪组织。双侧宫旁组织、阴道断端未见肿瘤。
左侧卵巢组织中见一灶粘液腺管状结构，结合宫颈肿瘤形态，符合粘液腺癌转移。
淋巴结转移（3/34）：左髂内+闭孔淋巴结2/5，右髂内+腹股沟深淋巴结1/5。
免疫组化：ER（-），Ki-67（约30%），P16（-），P53（-），PR（-），Vim（-），PAX-8（-），WT-1（-），CK7（3+），CA（灶+）
解析：
宫颈腺癌是宫颈癌的一种特殊病理类型，较鳞癌少见，约占所有宫颈癌的10-15%。近年来其发病率不断上升，且发病年龄趋于年轻化，多发生于35岁以下年轻妇女。MR-T2WI上肿物内可见散在囊性信号区，DWI的ADC值高于鳞癌，增强扫描呈不均匀强化，强化方式与鳞癌无明显差别，大部分动态增强曲线表现为速升速降低或速升平台型。宫颈腺癌对放疗的敏感性显著低于鳞癌，预后比同期鳞癌差。
子宫颈微偏腺癌（minimaldeviationadenocarcinoma，MDA）是一种稍微偏离正常宫颈腺体的极高分化腺癌，其发病率约占宫颈腺癌的1%～3%。由于其组织学形态温和，貌似良性，极易误诊。主要症状为阴道异常排液、不规则或接触性阴道出血。肿瘤分泌大量黏液性白带是MDA的主要症状，具有一定的特征性。妇科检查常发现宫颈明显肥大，呈结节状或桶状，可有溃疡、菜花状肿物。此外MDA有时与Peutz-Jeghers综合征（5.51%）、卵巢黏液性、浆液性肿瘤或环形小管性索瘤体（6.36%）同时存在，MDA比其他类型宫颈腺癌更易伴发卵巢肿瘤，先于卵巢肿瘤或同时发生。
MDA临床症状和体征缺乏特异性，早期不易发现，细胞学检查阳性率低，往往需多次宫颈活检，或术后病理检查才得以确诊，有时宫颈锥切术仍不能确诊，致大部分患者发现时疾病已属晚期，预后差。对于临床有症状而妇科检查无任何可见病灶者，可先行宫颈细胞学检查，若无异常，可重复宫颈和颈管深部活检（5mm），必要时行宫颈锥切术、病理组织学及免疫组化辅助诊断，避免漏诊。
MDA最终确诊依据病理组织学检查，宫颈深部组织内见不规则腺体浸润是MDA重要诊断依据，肿瘤腺体间质浸润深度诊断意义最大。具体诊断标准如下：（1）肿瘤腺体似正常宫颈内膜腺体，轻度异型。（2）肿瘤性腺体周边多见正常宫颈间质，或炎细胞浸润等癌性间质反应。（3）肿瘤性腺体不同程度侵袭宫颈管壁，靠近或侵犯厚壁血管、淋巴管、神经束，有时侵出宫颈外膜。因此MDA容易浸润周围组织、早期可扩散转移。
超声上表现为宫颈肥大，可伴丰富血流，宫颈内可见囊性改变。增强CT可表现为宫颈增大，多囊蜂窝样改变，伴低密度区，增强后可见不均匀强化。MRI表现为子宫颈增大，可见多发、不规则的囊性病灶，呈蜂窝状，T1WI低信号，T2WI高信号，肿瘤内可见分隔及不规则实性成分，增强后明显强化，边界尚清楚或向宫颈基质内浸润生长边界不清。MRI最能详细地显示本病的特点，是首选的影像学检查方法。
MDA的治疗策略与其他腺癌相仿，早期可手术，中晚期行放化疗。预后与临床分期相关，由于肿瘤分化很好，恶性程度低，早期诊断预后较好，但往往因为症状不典型、临床和病理易漏诊导致早期诊断困难，从而影响治疗和预后。
本例左侧卵巢最终病理诊断为转移，复阅影像，左侧附件区囊性信号，其内未见明确实性成分，术前诊断困难。宫颈腺癌卵巢转移率高于鳞癌，文献报道临床中诊断早期宫颈癌患者，如果组织学类型属于腺鳞癌和腺癌，患者颈管深肌层浸润超出二分之一，宫旁组织出现受侵，是否保留卵巢需要慎重，建议切除卵巢为宜。
鉴别诊断：
1.宫颈纳氏囊肿：
是慢性宫颈炎症常见的一种表现，由于宫颈腺体的腺管口阻塞，腺体的分泌物难以排出，从而潴留在腺体内，形成囊肿。影像表现为单发或数个囊肿成串分布，一般直径＜2cm，边界清晰光滑，无实性成分，增强扫描无强化。
2.分叶状宫颈腺体增生（lobularendocervicalglandularhyperplasia，LEGH）：
本病于年首次报道，见于生育年龄妇女，患者常有服用避孕药物史。病理上以子宫内粘蛋白产生上皮细胞排列的小腺体小叶增生为特征，与MDA表现相似，但缺乏核异型和间质侵袭。最初认为其是良性疾病，但也有文献报道LEGH是MDA的癌前病变形式。影像上LEGH表现为弥漫囊性改变或微囊周围环绕中至大囊肿，实性成分及浸润不明显。
3.宫颈管型腺肌瘤：
是由宫颈平滑肌和宫颈管粘膜上皮共同构成的良性肿瘤,常发生于年轻女性，病理上与MDA的区别在于腺肌瘤界限清楚，无硬化性间质反应和局灶异型性。病变呈息肉状、常有蒂，于宫颈管内生长，也可突向宫颈外口。MRI上表现为宫颈部多发的囊性信号影，囊壁光整，病变边界清楚。
4.宫颈腺肉瘤：
子宫腺肉瘤最常发生于宫体，发生于宫颈的仅占2%，表现与宫体腺肉瘤相同，CT表现为分叶状不均匀混杂密度肿物影，常伴有不同程度腹腔积液，增强扫描可见实性部分明显不均匀强化，坏死囊变区不强化。MR表现为息肉状较大软组织肿物，可充满宫腔、宫颈部，甚至突入阴道。T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号，其内可见不规则囊性信号（可能与含有腺体分泌粘液成分有关），DWI呈实性成分扩散受限明显，增强扫描早期病灶实性部分明显强化，后期持续强化。
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