正常月经周期的女性每个月都会有那么几天“不自在”，而有异常子宫出血的女性严重的甚至每个月“自在”的日子都没有几天。这类疾病在女性中的患病率并不低，大约占育龄期女性的11%~13%，在36~40岁年龄段内更是高达24%。
上期科普介绍了排卵障碍引起的月经紊乱，这期来了解一下结构性异常引起的异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding，AUB）。1
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，是子宫内膜基底层的局限性增生，形成蒂突向宫腔引起，属于慢性子宫内膜炎范畴，且易复发。它占整个AUB原因中21%-39%。1.症状 有症状者（70%-90%）主要以不规则阴道出血（月经量增多、经期延长、经间期出血）和不孕为主要表现。少部分以白带增多、血性白带为主要表现。仍有约10%-30%的患者无明显临床症状。2.好发人群 大于35岁的女性，以及合并下列疾病者：子宫腺肌症、宫颈息肉、糖尿病、肥胖、高血压、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、以及乳腺癌使用他莫昔芬的妇女等。3.诊断 通常可经阴道超声检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前，确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。4.治疗 对于直径＜1cm的功能性子宫内膜息肉，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。对于＞1cm，有症状的子宫内膜息肉建议治疗，治疗方式很多，但宫腔镜被认为是诊断及治疗子宫内膜息肉的最佳选择。尤其适用于未妊娠或仍有妊娠要求者，以及老年有多种内科合并症者。子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%-10.0%，宫腔镜切除息肉后联合药物治疗是预防其复发的关键。2
子宫平滑肌瘤
约25%的成年女性在一生中会出现不同类型的子宫肌瘤，根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为：影响宫腔形态的黏膜下肌瘤、其他肌瘤，前者最可能引起AUB。1.症状 经量增加、经期延长，严重者可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。当粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液；而肌瘤变性（玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化）则可能出现疼痛等其他症状；还可致不孕、流产等。2.诊断 通常可经阴道超声、宫腔镜、腹腔镜、核磁（MRI）等检查发现，确诊可通过术后病理检查。3.治疗 保守治疗适用于无明显症状者，特别是近绝经期女性，可每3-6个月随访一次。手术治疗适用于月经过多致继发贫血；体积大、有压迫症状；疑有恶变者；能确定粘膜下肌瘤是不孕或流产的唯一原因者。宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）被认为是治疗子宫粘膜下肌瘤的首选模式。如妊娠后发现肌瘤，则趋向保守处理，一般不主张手术治疗。3
子宫腺肌症
子宫腺肌症是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。多发于30-50岁经产妇，约15%同时合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。近年来，还出现发病率上升、发病年龄年轻化的趋势。1.症状 痛经（15%~77.8%）、月经量过多和子宫不规律出血，严重者可出现继发性贫血。月经过多一般表现为连续数个月经量大，一般超过80ml。还有近30%的子宫腺肌症患者无明显症状，只是在健康查体或因其他疾病进行影像学检查时，被偶然发现。2.诊断 确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA水平增高做出初步诊断，阴道超声辅助诊断，有条件者可行MRI。3.治疗药物治疗：放置曼月乐环（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、口服短效避孕药、地诺孕素等；手术治疗：经腹或经腹腔镜子宫腺肌瘤切除术（适用于年轻，有生育要求，有局限性肌腺瘤患者）、全子宫切除术（无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效患者）；介入以及高强度聚焦超声（HIFU）；子宫腺肌瘤病灶切除+子宫成型术。 这些治疗方法都无法做到绝对有效和不复发，要根据女性需求选择合适的治疗方法。3
子宫内膜恶变和不典型增生
子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见但重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、乳癌术后使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。1.症状 不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数表现为经间期（介于两次正常月经中间）出血，常有不孕。2.诊断 确诊需行子宫内膜活检病理检查。 对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。3.治疗 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。 年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。 对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫或宫腔镜直视下活检。 如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。 在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。女性一生中大约有-次月经，偶而月经不调也很常见，无需太过紧张，如果月经紊乱持续数月，建议咨询专业妇科医生。
作者丨冯志娟
文章来源丨妇产科
整理丨马明
编辑丨胡青竹
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