宫颈环扎术手术指征及预防早产的效果评价
开篇语［杨慧霞（医院妇产科）］
宫颈环扎术用于临床已有50多年的历史，目前的随机对照试验结果显示：择期宫颈环扎术在既往有3次或3次以上不明原因中孕期自然流产或早产史的妇女，以及中孕期宫颈缩短的早产高危人群能够延长孕周。尚无证据支持对双胎妊娠进行择期或治疗性宫颈环扎术，循证医学证据提示双胎妊娠孕妇行宫颈环扎术可增加早产风险。本期刊登了1例双胎妊娠在第1胎儿娩出后行宫颈环扎术，并抑制宫缩、抗炎和促胎肺成熟，使另一胎儿的妊娠时间得以延长18d，胎儿存活,在国内外属于较少的病例。此患者既往无晚期流产病史，也无孕前和孕期超声检查提示宫颈机能不全（cervicalinsufficiency，CI）的证据，在保胎3d后因难免流产，行紧急宫颈环扎术，属于宫颈环扎术应用范围的扩展，孕期得到适当延长，但也应注意其潜在风险，如母、儿感染等并发症。近年来，国内学者进行了紧急宫颈环扎术以及重复性宫颈环扎术，并取得一定临床疗效，但其效果尚缺乏大样本前瞻性研究验证。另外，在手术前应进行相关检查除外感染，术后严密监测，防止宫内感染导致手术失败或增加胎儿远期不良预后。本期组织了国内该领域一些专家针对宫颈环扎术的手术指征、手术时机、术前准备以及再次环扎术等进行了相应的点评和介绍，同时在本刊新开辟的“循证园地”中，刊出了相关专家撰写的“宫颈环扎术预防早产的循证医学证据”，希望能给广大读者一定借鉴。今后杂志还将陆续针对围产领域热点难点问题组织专家讨论，欢迎各位专家、同道积极参与。
一、宫颈机能不全的诊断［陈倩（医院妇产科）］
子宫颈在正常情况下保持关闭状态，妊娠期间亦如此，以保证胎儿在宫腔内发育成熟。宫颈一方面能保持机械韧性，同时也是防止病原体上行感染的屏障。但发生CI时易造成反复晚期流产或较早期早产。CI的发病率尚无准确报道，有文章认为孕妇的发病率为1%，在反复中、晚期流产和早产者中约为8%。
CI的确切发病机制尚不十分清晰，但多认为与既往宫颈裂伤、既往人工流产或刮宫术时宫颈扩张过快造成的宫颈损伤、宫颈锥切术后、宫颈先天发育不良、母亲妊娠早期雌激素暴露等因素相关。
遗憾的是至今尚无非常有效、特异的检测方法诊断此病，临床诊断往往来自于回顾性分析，患者一般有多次妊娠中期流产或较早期的早产病史，此次妊娠在无宫缩、出血或导致流产/早产其他原因的前提下出现无痛性宫颈扩张、羊膜囊凸出或胎膜破裂。
在超声检查尚未普及时，CI的诊断多依据相关病史和非孕期宫颈内口检查（即8号Hegar扩宫棒可无阻力通过宫颈内口）来判断。
临床典型病例多于妊娠中期在无明显宫缩的情况下，阴道检查发现宫颈内口开大2cm以上，并伴宫颈管明显缩短及软化，尤以软化特性更重要。
妊娠中期的超声检查是目前诊断CI的有效辅助检查，尤其是经阴道超声对早期诊断CI非常重要。超声检查一般采用经阴道探头扫查，无需充盈膀胱，扫描平面应包括宫颈管全长，显示宫颈内口、宫颈外口及颈管，测量宫颈管长度、宫颈内口宽度及宫颈管扩张度。CI者一般有以下特征：（1）宫颈管长度缩短，一般短于正常值的30%。宫颈管长度≤25mm则高度怀疑，如≤20mm可明确诊断。（2）宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形。（3）宫颈管腔扩张，从宫颈内口到宫颈外口间颈管腔宽度≥6mm以上。（4）羊膜囊向宫颈管内凸出，囊内含或不含胎体。此外，宫颈应力试验也有助于诊断，即嘱孕妇站立一段时间或在宫底加压后，观察宫颈管长度及宫颈内口的形态变化，如果宫颈管变短或宫颈内口开大呈漏斗形，则高度怀疑CI。
二、宫颈环扎术的术前检查及意义［马彦彦（医院）］
本期报道的1例为有迫切生育要求的患者，大胆尝试紧急宫颈环扎术（简称环扎术），病例少见，其手术方法及术前后处理值得进一步分析讨论。现仅针对“环扎术前应进行的各项指标检测及意义”提出以下意见。
1.术前B超检查：目的是了解宫颈及胎儿的情况。需确定是活胎，且无明显畸形。
2.生殖道感染的相关检查：包括宫颈细菌培养和药敏试验，阴道清洁度、滴虫、真菌检查。此例患者住院后仅予保胎治疗，未进行有关生殖道感染的检查，术中也没做相关检查，术后抗感染用药的具体情况不详。环扎术的成败与是否发生感染密切相关，手术失败的原因往往是存在感染，而不是手术本身的创伤。择期手术时要常规进行上述检查，如宫颈细菌培养阳性，国外文献建议做羊膜腔穿刺了解羊水有无细菌生长，如培养结果阳性应先进行抗感染治疗，而不是急于手术。美国妇产科医师学院（AmericanCollegeofObstetriansandGynecologists,ACOG）对择期手术、紧急手术、急诊手术的胎膜早破、绒毛膜羊膜炎的发生率的报道见表1，急诊与紧急手术时其发生率明显高于择期手术。应监测患者体温、脉搏、血象、C反应蛋白，及时发现感染迹象。C反应蛋白对于感染的监测比血象敏感，此例术后监测C反应蛋白持续增高，考虑到了感染问题。
3.根据宫缩情况适当选用宫缩抑制剂，可使用β-受体兴奋剂等进行保胎。
4.另外，此例患者在没有早产症状前应定期超声监测宫颈管长度，发现宫颈管变短可对双胎妊娠行预防性环扎术，但预防效果有待大样本研究证实。
三、宫颈环扎术中的争议问题［王子莲（医院妇产科）］
20世纪50年代Shirodkar首次对反复中晚孕期流产病史的孕妇实施了环扎术，随后经McDonald改良，50多年来该类手术无论从适应证还是术式方面均得到了很大发展，改善了反复流产患者的妊娠结局，但同时在以下几个方面也存在一些争议：
1.CI的诊断、名称和手术指征：以往CI的诊断主要依赖于产科病史，但近年来更多地依靠超声测定宫颈管长度和形状的变化，结合病史可更早发现高危孕妇。因此现在实施环扎术的指征中，除病史外还包括：妊娠24周前阴道超声测量宫颈管长度≤25mm、双合诊和窥器检查发现宫颈管缩短和子宫内口松弛等；甚至有些将双胎妊娠作为环扎术指征。手术指征的描述也很混乱，例如将有产科病史而宫颈还没有出现变化之前所做的手术称之为预防性环扎、选择性环扎；将有产科病史并出现宫颈缩短时实施的手术称之为治疗性环扎；将宫口已经开大时实施的手术称之为紧急环扎等。有学者认为环扎术的指征应描述为病史提示、超声提示以及妇科检查提示三种，代替以往的预防性、治疗性以及紧急环扎术等名称，这样的描述可能更符合实际情况。年6月发表的一项来自伦敦的随机对照试验，比较了病史提示和超声(宫颈长度20mm)提示的环扎孕妇的预后（分别为例和例），结果显示妊娠24~33+6周之间，两组的早产率相似（RR=0.97;95%CI：0.54~1.76）。超声提示的高危孕妇行环扎术的比例更高(32%和19%;RR=1.66;95%CI：1.07~2.47)，使用黄体酮保胎的比例更高(39%和25%;RR=1.55;95%CI：1.06~2.25)。该研究认为对有早产高危因素的孕妇行超声筛查，测量其宫颈长度以决定是否环扎，会导致更多的孕期干预治疗，而其妊娠结局与依靠病史决定是否环扎的孕妇相比，差异无统计学意义。
2.手术路径（经腹或经阴道）：经阴道环扎术是目前最常用的手术路径，常用的术式是McDonald环扎法和Shirodkar法，尚无随机试验说明两种方法的优劣，但因为McDonald法更加简单有效，是多数医生的选择。到目前为止，仅有极少数的非随机对照试验说明经腹环扎可以预防早产。经腹环扎通常在妊娠11周时进行，这时已没有早期流产的风险，并且可行B超检查测定颈部透明层厚度。一些学者支持在孕前行经腹环扎。但迄今没有孕前和孕期环扎的随机对照试验报告。仅有部分中心进行过小样本的腹腔镜下经腹环扎，近年来国内也开展了此类手术。宫颈严重撕裂的患者孕前行腹腔镜下经腹环扎可能获益更多，但其弊端是妊娠后必须剖宫产终止妊娠，而临床疗效有待大样本的研究。
3.宫颈锥切后妊娠是否需要环扎：对于进行过宫颈锥切或存在其他宫颈损伤的妇女，并没有明确的指南说明是否需行环扎术。有学者认为曾经进行过宫颈电刀环形切除治疗或锥切活检术的妇女，如果切除组织小于2cm，因宫颈缩短和早产的风险很低，则无需常规环扎。
4.环扎术的时机：妊娠14~24周经阴道超声宫颈长度短于25mm是目前公认的早产危险增高的标准。有早产史的单胎孕妇，无论宫颈长度短于25mm，还是短于15mm，环扎术可以将早产率降至相似的程度。因此超声提示的环扎术，通常在14~24周进行，越晚发现宫颈变化，子宫开始收缩的可能性越大。而越早发现宫颈缩短，环扎的效果越好。但目前并无有力证据支持或反对孕23周之后的环扎术。
5.缝线拆除时间：孕36周之后出生的新生儿的病率及死亡风险很低。因此，多数专家建议最迟孕36周拆除缝线。环扎后发生未足月胎膜早破的孕妇，必须权衡早产和感染之间的利弊，处理原则与孕周相关：孕周32周，胎儿发育接近成熟应该拆除缝线；孕周22周时也应拆除缝线，因为此时出生的新生儿存活率极低；孕周22~31周时，应个体化对待，保留环扎缝线可以延长几天时间，有研究建议予糖皮质激素促胎肺成熟后48h再拆除缝线。
尽管存在一些争议，但多数学者认为以下情况进行环扎术可以预防早产：（1）孕妇有3次或3次以上的早产或晚期自然流产史（最好在孕13~16周行环扎术）；（2）前次妊娠在16~36周分娩，且本次妊娠时阴道超声测量宫颈长度小于25mm（最好在孕14~24周行环扎术）；（3）反复晚期自然流产者，前次妊娠提示需要环扎，环扎后仍在33周之前分娩，则应考虑行经腹环扎术。
四、宫颈环扎术的手术指征和时机［范玲（首都医科医院）、时春艳（医院妇产科）］
环扎术作为CI及早产的防治方法，现已广泛应用于临床。既往对其预防性应用方面研究较多，技术也较为成熟。近年来，CI治疗时的紧急环扎术和早产临产时的环扎术的应用正引起越来越多的 1.预防性或择期宫颈环扎术（electivecerclage）：预防性环扎术通常在妊娠13~16周实施，主要根据临床经验选择适宜孕妇进行，如有≥3次妊娠中期流产史；妊娠期无痛性宫口扩张达4~6cm；宫颈管损伤的病史（锥形切除、产时宫颈裂伤、引产时强制性宫颈扩张等）。年美国的一项包含例样本的随机对照试验发现可以从预防性环扎术中获益的人群仅限于有3次或3次以上妊娠中期流产或早产（37周）史的孕妇。因此ACOG建议有3次及以上晚期流产史或早产史是择期环扎术的指征。对于有3次以下中孕期流产及早产史者，循证医学研究不支持进行预防性环扎术，推荐进行阴道超声连续监测，如出现宫颈进行性变化，必要时再行环扎术。行环扎术的指征为宫颈长度≤25mm。
2.紧急或超声指征的环扎术（urgentcerclageorultrasound-indicatedcerclage）：指在孕中期超声检查发现无痛性宫颈管缩短，长度≤25mm；或形态改变，即宫颈内口开大呈楔形或漏斗形，或呈管状的内、外口扩张；或胎膜突至阴道而行的环扎术。而Guzman等提出宫颈长度≤15mm更合适。超声指征的环扎术可以减少不必要的宫颈环扎术，且不增加不良妊娠结局的发生。医院妇产科开展了妊娠中期超声检测宫颈长度，以此为依据进行环扎术并取得了较好效果。Daskalakis等在6年间发现46例孕妇在孕18~26周超声检测到宫颈扩张及胎囊膨出，其中29例行环扎术，17例拒绝手术，手术和非手术组的早产率分别为31%和94%，新生儿存活率分别为96%和57%（P均0.05）。结果提示超声发现胎囊膨出时行环扎术也是有效的，可减少早产的发生，提高新生儿存活率。但年英国的一项大样本随机对照试验提示，单纯宫颈长度15mm者，行环扎术并未减少孕33周前的早产发生率。
3.急诊环扎术（emergencycerclage）：指已发生早产临产、宫口已开大但＜5cm、宫口进行性扩大而行的环扎术，一般在入院后12h内进行。文献报道与宫缩抑制剂联合应用可一定程度延长孕周，改善围产结局。其效果还缺乏较高级别的循证医学证据。
4.再次环扎术：第1次环扎术失败后，依据病情如无继续妊娠禁忌，可再实施1~3次以上的补救环扎，即援救环扎（salvagecerclage），同样可成功地延长孕周并获得良好的围产结局，但是否值得推广还有待讨论，因为尚无循证证据。
5.双胎妊娠1胎娩出后的环扎术：国外已有多例报道，本期此例报道属国内首例，为环扎术的拓展应用。该患者无晚期流产病史，也无孕前宫颈松弛的证据或孕期超声检查宫颈缩短、内口开大的的证据，而是有宫缩行保胎治疗，并且保胎3d后宫缩难以抑制出现了难免流产，很可能是感染导致的晚期流产。在第1个胎儿娩出后，行宫颈环扎术并抑制宫缩、抗炎、促胎肺成熟，最终使妊娠得以延长18d。但其过程中存在很大风险，如感染败血症、子宫颈裂伤、宫内感染等。
6.多胎妊娠：多胎妊娠的环扎术争议较大。主张者认为环扎术阻止了子宫下段的延伸或宫颈口扩张,降低了子宫肌纤维张力及子宫下段负荷。Berqhella等对例CI的妊娠妇女分组分析，发现双胎妊娠行宫颈缝扎后反而增加早产率。Roman等的研究也表明，双胎妊娠是否缝扎宫颈的早产率和胎膜早破发生率无明显差异。因此并不建议对双胎妊娠行无指征的预防环扎术。
7.前置胎盘：指孕28周前发现胎盘低置状态时行预防性环扎术。资料表明，环扎术是治疗完全性前置胎盘的有效措施,能延长孕周，改善围产儿结局。但学术界存在争议。
五、再次宫颈环扎术［张建平、张蜀宁（医院妇产科），杨孜（医院妇产科）］
一般情况下，环扎术的成功率可达80%以上，但仍有少数失败者需再次环扎以延长孕周，也有学者称为“援救环扎”。
初次手术失败的原因可能有：（1）择期环扎术：一般推荐在孕14~16周实施，孕周过晚则宫颈已变短，会降低手术成功率；术前存在阴道感染、多胎妊娠、子宫畸形等均可引起胎膜早破；术中对宫颈组织牵拉过度、缝扎位置及松紧不适合；术后处理及护理不当，如未应用有效的宫缩抑制剂、术后子宫敏感或宫缩明显、术后活动过多等。（2）紧急环扎术：失败率较高，因宫口扩张、羊膜囊脱出使手术难度加大；宫颈组织薄弱，可缝扎的组织少，使缝合后宫颈组织容易坏死、裂伤。
环扎术后宫颈进行性缩短、宫口扩张，甚至羊膜囊突入宫颈管时可行再次环扎术，但再次手术需充分估计可能的风险，包括胎膜早破、羊膜腔感染及早产等，还要结合孕周、感染、宫颈及宫缩等因素综合考虑。一般来说，孕32周以后胎儿已经具备存活基础，不需再次环扎，主要以卧床休息、抑制宫缩和加强抗感染为主；孕28~32周时，需衡量手术难度、医院早产儿的抢救水平，如手术的利大于弊，则可行再次环扎术；孕28周前应尽量行再次环扎术，尤其羊膜囊已突出宫颈外口者。对于宫缩频密且宫口进行性开大，即早产临产者，应首先给予有效的宫缩抑制剂，宫缩抑制后方可进行再次环扎。但是有明确感染迹象者应立即拆除缝线，不可再行环扎术。
再次环扎采用的术式应力求简单易行，尽量缩短手术时间，减少对母婴的刺激和感染机会，一般采用McDonald术式。术前及术后皆要有效抑制宫缩和抗感染，同时要加强感染指标和宫颈情况的监测。
近年，医院已行再次环扎手术10余例，效果较好，曾有1例患者宫口已开大7cm孕期环扎5次，妊娠从22周延长到29周分娩，新生儿存活。
结束语［边旭明（中国医医院妇产科）］
本期刊出的是1例双胎妊娠1胎流产后行环扎术得以成功延长妊娠18d，最后获得成活儿的经验。此类病例少见，国外文献仅有少数个案报道。双胎或多胎妊娠者在1胎娩出后，宫缩多会持续存在，其余胎儿的娩出往往不可避免。但从文献报道的个案经验看，通过卧床休息、结扎已娩出儿的脐带、宫缩抑制剂和抗生素的应用、宫颈环扎以及密切监测感染、凝血和胎儿的情况等措施还是可以延长妊娠时间的。宫颈环扎术由Shirodkar在年首次报道，作为CI及早产的防治方法，现已广泛应用于临床。对于多胎妊娠，环扎术可分为两种：一为预防性环扎，即在孕中期手术以阻止子宫下段的延伸或宫颈口的扩张，从而降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，达到预防早产的目的；二为紧急环扎，即在多胎妊娠1胎娩出后行环扎术，使其余胎儿延迟分娩。有研究证明，预防性环扎术并不能给双胎或多胎妊娠带来益处，但紧急环扎术却可以在1胎流产后为剩余的胎儿提供支撑和稳定性，并减少胎膜暴露于阴道内的细菌和酸性环境，方便孕妇活动，延长妊娠时间。文献报道中多数环扎术都是在第1胎分娩后迅速进行，并需将第1胎的脐带结扎至尽量高的水平，然后采用McDonald法缝合宫颈。此外，预防性应用广谱抗生素降低了感染的风险，宫缩抑制剂可增强环扎的功效，二者均为保障环扎术成功的重要因素。
值得注意的是，尽管有成功病例的文献报道，但目前并无大规模的循证医学资料，也没有统一的治疗规范。多胎妊娠1胎流（早）产后，一旦决定延迟分娩，必须仔细评价是否有绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、剩余胎儿的胎膜是否完整、胎儿有无畸形等。要告知孕妇及家属延长妊娠可能带来的严重感染等风险并签署知情同意书。
本病例在国内属首次报道，为临床医生提供了宝贵的可以借鉴的经验。此期的专家论坛中，各位专家分别针对环扎术的手术指征、手术时机、术前准备以及再次环扎术等做了相应的点评和介绍。可见，环扎术的应用不应仅限于CI的预防和治疗，而是有着更为广泛的指征。应用于多胎妊娠之1胎流产或早产后的保守治疗应该是可行且合理的，尤其是对于有不孕或不良妊娠史的孕妇。希望有更多的临床工作者能够在这方面进行更深入的研究，最终服务于患者。
参考文献（略）
详见原文《中华围产医学杂志》年第5期-页。
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