简要病史：男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4年。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月27日题号：43病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。
2分
(2)呼吸困难:发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素
3分
(3)伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，略血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。
3分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，超声心动图，胸部X线片。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，冠心病的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性，55岁，胸闷，气短，不能平卧2天，急诊入院，既往患有“高血压病”12年。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月27日题号：44病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无劳累，受凉，精神紧张，心律失常。
2分
(2)呼吸困难:发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素，胸闷程度。
3分
(3)伴随症状有无咳嗽，咳痰，略血，咳泡沫痰，有无乏力，头晕，心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。
3分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，超声心动图，胸部X线片，血常规，肝肾功能检查。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病，心脏病，慢性肾病，贫血，，糖尿病病史，有无吸烟史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月27日)（时间15分钟，总分22分）
女性，34岁。下腹痛伴发热1天。
患者平素月经规律，无痛经，末次月经6天前。1天前出现下腹持续性坠痛，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道流血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善，急诊入院。既往体健。否认传染病接触史。G1P1。无遗传病家族史。
查体：T39.2℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无黄染和瘀点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，下腹有压痛，无反跳痛，未做及包块，移动性浊音（－），肠鸣音正常。
妇科检查：外阴：经产式；阴道：脓性分泌物增多，有异味；宫颈：充血，举痛，颈管有脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚，有压痛，左侧未触及明显异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.0×/L，N0.90，PLT×/L，尿hCG检测（－）。妇科B超：子宫及双附件未见明显异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
盆腔炎症性疾病（答“急性盆腔炎”得3分，答“盆腔炎”得2.5分）。
3分
二、诊断依据（5分）
1．育龄女性，下腹坠痛伴发热。
1分
2．查体T39.2℃，下腹有压痛。妇科检查：阴道见脓性分泌物，有异味。宫颈充血，举痛（＋），宫颈管有脓性分泌物；宫体稍大，有压痛；右侧附件增厚，有压痛。
3分
3．血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．急性阑尾炎。
1分
2．异位妊娠。
1分
3．卵巢囊肿蒂扭转或破裂。
1分
四、进一步检查（5分）
1．阴道分泌物涂片检查细胞。
1分
2．宫颈管分泌物涂片检查淋病奈瑟菌。
1分
3．宫颈管分泌物培养和药物敏感试验。
2分
4．C－反应蛋白（CRP）或血沉。
0.5分
5．腹部B超。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．支持治疗半卧位休息，对症治疗，物理降温。
1.5分
2．抗菌药物治疗静脉（1分）应用广谱抗菌药物（1分）；药物敏感试验结果报告后，选用敏感抗菌药物（2分）。
3分
3．中药治疗。
0.5分
(5月27日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，57岁。绝经1年，阴道不规则出血伴消瘦乏力半年。
患者半年前无明显诱因出现阴道流血，时多时少，偶有血块，近1周来出现乏力，无腹痛、反酸、嗳气，无发热发病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重减少3kg，28岁结婚，G0P0，31岁曾被诊断为多囊卵巢综合征，尝试IVF－ET3次均未成功，此后再未避孕，绝经1年，无家族疾病遗传史及肿瘤病史。
查体：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP/80mmHg。身高cm，体重78kg，皮肤未见出血点及皮疹，贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。
妇科检查：阴道已婚未产型，宫颈管可见暗红色血液流出，宫颈轻度糜烂，未见菜花状肿物，宫体前位，大小正常，活动正常，双侧附件无异常
辅助检查：血常规：Hb85g/L，RBC3.1×/L，白细胞正常，PLT×/L。
妇科超声：子宫内膜厚1.6cm，可见2.1cm×2.0cm＞11.2cm的不均质回声，血流丰富。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．子宫内膜癌。
2分
2．原发不孕。
1
3．失血性贫血。
1
二、诊断依据（5分）
1．子宫内膜癌
（1）患者中年女性，绝经1年，阴道不规则出血伴消瘦乏力半年。
1分
（2）宫颈管可见暗红色血液流出，未见菜花状肿物。
0.5分
（3）妇科超声：子宫内膜增厚，可见不规则回声，血流丰富。
1分
2．原发不孕
患者既往多囊卵巢综合征，尝试IVF－ET3次均未成功，未能生育。
0.5分
3．失血性贫血
（1）患者不规则阴道流血半年，量多。
0.5分
（2）贫血貌。睑结膜苍白。
0.5分
（3）Hb85g/L，RBC3.1×/L。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．子宫黏膜下肌瘤或息肉。
1分
2．萎缩性阴道炎。
1分
3．宫颈癌。
1分
4．子宫内膜增生。
1分
四、进一步检查（4分）
1．肝肾功能、心电图、凝血功能。
1分
2．分段诊刮加病理检查。
2分
3．盆腔MRI或CT检查，CA检测。
2分
五、治疗原则（4分）
1．术前准备。
1分
2．立刻手术治疗，根据手术－病理分期和组织病理学高危因素，决定是否给予术后辅助治疗。
3分
(5月27日)（时间15分钟，总分22分）
男性，35岁。乏力、面色苍白3个月，加重伴活动后心悸3天。
患者3个月来无明显原因逐渐出现乏力，发现面色逐渐苍白，尚能照常上班，医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。近3天来加重伴活动后心悸，遂来诊。发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和其他部位出血，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史6年，4年前因发生幽门梗阻内科治疗无效行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术，术后一直进食不多。无肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP/80mmHg。贫血貌，无皮疹和皮肤出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰。心率96次/分，律齐。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb65g/L，RBC3.2×/L，MCV65fl，MCH21pg，MCHC28%，WBC6.4×/L，分类：N0.70，L0.26，M0.04，PLT×/L，Ret0.。尿常规（－）。便常规（－）。便常规及隐血（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．缺铁性贫血。
3分
2．十二指肠溃疡胃大部切除术后。
1分
二、诊断依据（5分）
1．缺铁性贫血
（1）胃大部切除术后一直进食不多，逐渐出现乏力、面色苍白、活动后心悸等贫血症状。
2分
（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。
1分
（3）血常规检查符合小细胞低色素性贫血，网织红细胞、白细胞总数及分类、血小板均正常。
1.5分
2．十二指肠溃疡胃大部分切除术后
既往史：十二指肠溃疡病史6年，4年前因发生幽门梗阻内科治疗无效行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．巨幼细胞性贫血。
1.5分
2．慢性病性贫血。
1.5分
3．铁粒幼细胞性贫血。
1分
四、进一步检查（5分）
1．血涂片观察红细胞形态。
0.5分
2．血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。
1.5分
3．骨髓细胞学检查和铁染色。
1.5分
4．血清叶酸和生素B12测定。
0.5分
5．胃镜检查。
1分
五、治疗原则（4分）
1．口服铁剂。
2分
2．必要时右旋糖酐铁深部肌肉注射。
1分
3．调整饮食，禁饮浓茶。
1分
(5月27日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，53岁。双侧颈部淋巴结肿大伴发热1周。
患者1周前发现双侧颈部淋巴结肿大，无疼痛，同时伴发热，无盗汗、咳嗽，自服“抗感冒药”3天无明显改善。4天前到本院门诊就诊，测体温37.8℃，行右侧颈部淋巴结活检，今日收入院诊治。发病以来进食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认传染病病史及其接触史，无烟酒嗜好，家族中无类似患者。
查体：T37.5℃，P85次/分，R18次/分，BP/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，右侧颈部有手术瘢痕，左侧颈部和右侧腹股沟区各触及2个肿大淋巴结，最大者约2.5cm×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，头软，甲状腺不大。心肺检查未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.56，L0.39，M0.05，PLT×/L，尿常规（－），粪隐血（－）。
右侧颈部淋巴结活检结果：淋巴结结构破坏，在多种细胞成分（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和原纤维细胞等）中，见多个R－S细胞伴坏死，细胞免疫表型为CD30（＋）、CD15（＋）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
霍奇金淋巴瘤（3分）（答“淋巴瘤”得2分），经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型（0.5分），Ⅲ期A组（0.5分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．双侧颈部淋巴结无痛性肿大伴发热。
1分
2．查体右侧颈部有手术瘢痕，左侧颈部和右侧腹股沟区淋巴结肿大，均活动，无压痛。
1分
3．右侧颈部淋巴结病理淋巴结构破坏，在多种细胞成分中，见多个R－S细胞伴坏死，细胞免疫表型为CD30（＋）、CD15（＋）。
2分
4．根据目前资料病变在横膈两侧，发热未超过38.0℃，无盗汗，体重无下降，符合Ⅲ期A组。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．淋巴结结核。
1.5分
2．系统性红斑狼疮。
1.5分
3．坏死性淋巴结炎。
1分
四、进一步检查（5分）
1．骨髓细胞学检查。
1分
2．胸部X线片和（或）CT检查。
1分
3．腹部B超。
1分
4．正电子发射计算机体层显像CT（PET/CT）检查。
0.5分
5．ANA谱检查。
0.5分
6．血清乳酸脱氢酶，β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白检查。
0.5分
7．肝、肾功能检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．首选ABVD方案化疗（仅答“化疗”得1.5分）。
3分
2．复发难治者可考虑行造血干细胞移植治疗。
1分
未完待续......
每日一练请
