〖张师前按〗这是一项回顾性研究，该研究的局限性：1.作为回顾性研究，选择偏倚难以避免。为了尽量减少选择偏倚，该研究没有复习MRI图像或病理标本，而是参考初始的放射或病理报告用于数据分析。2.术后或复发后的治疗各异，不能排除两组间的混杂因素；由于残留或复发受肿瘤大小以及部位的影响，辅助治疗异质性较大。3．PMI在病理标本上没有量化，但组织学宫旁阳性与体检和MRI宫旁阳性没有相关性。4.大部分子宫颈癌发生在发展中国家，资源匮乏，MRI检查不是FIGO分期系统必需的影像学检查。5.生活质量组间没有进行比较。根治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术后可能出现并发症，影响生活质量，如：膀胱或直肠功能障碍，性生活不满意与淋巴水肿。
摘要：MRI检查常用于评估子宫颈癌的宫旁浸润，但临床上FIGO分期与MRI分期结果不一致的情况并不少见。本研究回顾性分析MRI诊断IIB期子宫颈癌的长期结局。方法：-年间MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者例，分为两组：组1包括例患者，FIGO分期IIB期，组2包括例患者，MRI分期IIB期，宫旁体检阴性。组1患者接受化疗和/或放疗，组2患者行根治性子宫切除和淋巴切除术，详细记录分期和组织学发现，比较两组患者的5年生存率。结果：组2患者中FIGOIB1期51例（36.2%），IB2期28例（19.9%）和IIA期62例（44%）；71例（50.4%）有淋巴血管间隙浸润，48例（34.0%）存在淋巴结转移，46例（32.6%）有宫旁浸润，9例（6.4%）有阴道受累。组1和组2患者的5年总体生存率分别为73.7%和84.5%（P=0.）。结论：MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者，宫旁体检阴性者，应接受手术治疗，与FIGO分期IIB期患者相比，该类患者预后相对较好。
在评估肿瘤大小方面，MRI比体检更为准确，常用于评估子宫颈癌的范围。但子宫颈癌的分期是依靠体检采用FIGO分期系统，MRI检查并不是FIGO分期中必需的影像学参考。在评估宫旁转移（PMI）方面，经常遇到MRI结果和体检不一致的情况，当宫旁体检阴性，不论MRI结果如何，子宫颈癌可行手术治疗。然而对于宫旁体检阴性、MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者，治疗的理论基础及预后尚不清楚。本研究的目的是探讨宫旁体检阴性、MRI诊断IIB期的子宫颈癌的长期结局。
材料与方法
研究对象：在~年间单中心数据库中有例病理确诊的子宫颈癌患者，排除例，其中例MRI诊断不是IIB期，例未行MRI检查，6例为少见病理类型（包括低分化癌、透明细胞癌、乳头状鳞状细胞癌和淋巴上皮样癌），3例失访，最终例患者（中位年龄55岁25~85岁）被纳入研究，术前MRI检查使用1.5T或3.0T磁共振扫描仪，如果在T2加权矢状轴和冠状轴图像显示宫颈间质破坏，则判断为PMI阳性。将患者分为2组：组1包括例患者（54.8%；中位年龄58岁），FIGO分期IIB，PMI体检及MRI扫描均阳性；2组包括例患者（45.2%；中位年龄53岁）PMI体检阴性，MRI扫描阳性，组1采用同步放化疗治疗（CCRT）或单纯放疗（RT），组2行根治性子宫切除术及淋巴结清扫术。
详细记录两组患者的FIGO分期，术后病理注明间质浸润深度、淋巴脉管间隙侵犯、淋巴结转移、PMI和阴道受累，对患者年龄、年龄分布，肿瘤抗原TA-4水平、病灶大小以及分布，辅助治疗方式，肿瘤复发以及治疗情况进行组间比较，在T2加权矢状轴和冠状轴分别测量病灶大小，组1患者由于未行子宫切除术，在T2加权像还标记了病灶的最大直径，比较两组局部和远处复发率、5年整体生存率和无复发生存率、远处转移的部位以及肿瘤复发的治疗方式等。
统计学分析采用Fisher精确检验比较年龄和病灶大小及分布、组织学诊断、转移部位和复发率。配对t检验用于比较患者的年龄，体重指数和随访时间。Kaplan-Meier生存曲线比较两组5年总生存率和无复发生存率。采用PASW（version20.0;Chicago,Ill）软件进行统计学分析，P＜0.05具有统计学上意义。
结果
1.MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者随访时间为2~个月（均数为55个月)，中位随访时间组1和组2分别是52个月和60个月(P=0.)，组1比组2年龄偏大(P＜0.0)，有更多患者超过55岁(P=0.)；两组的TA-4水平分别是6.1(0.1-.8)ng/mL和2.3(0-91.8)ng/mL（(P＜0.0)；组1有例（94.2%）为鳞状细胞癌，10例（5.9%）为其他类型，组2有例（87.2%）为鳞状细胞癌，18例（12.8%）为其他类型，组1的鳞癌比例高于组2（p=0.)，两组间BMI无统计学差异。
2．MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者平均病灶大小为4.6±1.3cm（1.7~8.5cm)，组1和组2病灶大小分别为4.8±1.2cm、3.9±1.2cm（p0.0)；组1肿瘤直径超过4cm的患者数量多于组2（p0.0)，组2患者FIGO分期结果如下：51例（36.2%）IB1期，28例（19.9%）IB2期，62例（44%）IIA期，而组1均为IIB期。
3.组2的术后病理结果如下：宫颈间质深度＞1/2的占81.5%（/），≤1/2的占9.9%（14/），未知者5%（7/）；淋巴脉管浸润50.4%（71/），淋巴结转移34%（48/），PMI32.6%（46/），和阴道受累6.4%（9/）。
4.组1患者中例（84.8%）行同步放化疗，26（15.2%）行单纯放疗，组2均采用根治性子宫切除术和淋巴清扫术；组2患者中/例（82.7%）接受辅助治疗，包括：同步放化疗64例（45.4%)，放疗50例（35.5%），化疗2例（1.2%），其余25例（17.7%）未行任何辅助治疗。
5.组1有40/例（23.4%）复发，组2有28/（19.9%）例复发（P=0.），肺转移在组2比在组1更为多见（P=0.）。组1和2患者的5年总生存率分别为74.7%和84.5%（P=0.），但无瘤生存率组间无明显差异（P=0.）。
6.复发病灶的处理：在组1患者28/40（70%）接受化疗，4/40例（10%）接受放化疗，3/40例（7.5%）接受手术和化疗，2/40例（5%）接受CCRT，2/40例（5%）接受RT，2/40例（5%）行保守治疗。组2患者13/28（46.4%）；例接受化疗，9/28例（32.1%）接受手术和化疗，5/28例（17.9%）接受CCRT，1/28例（3.6%）行保守治疗。
讨论
研究结果表明MRI诊断IIB期的子宫颈癌涵盖FIGO分期宽泛，从IB1期到IIB期，体检阴性、MRI检查发现大约1/3的经组织学证实的宫旁浸润，MRI诊断IIB（体检阴性）的子宫颈癌患者总生存率比FIGO分期IIB者要好，大多数MRI诊断IIB期的子宫颈癌患者术后需要辅助治疗。
MRI检查宫旁浸润的灵敏度约67%~%(均值88%)，体检的灵敏度仅为62%，Thomeer荟萃分析也证实了上述结论。多参数序列MRI结合了解剖MRI（T2加权成像）和功能性MRI（弥散加权成像或动态对比增强成像）优势，越来越多地应用到妇科肿瘤的术前评估，多参数MRI较普通MRI更能清晰显示子宫颈癌PMI的情况。
子宫颈癌FIGO分期取决于双合诊和三合诊，而这些体检不能像MRI那样可以精确的测量肿瘤大小，并确定是否存在宫旁浸润，临床中也经常遇到MRI检查和体检结果不一致的情况，由于宫旁浸润是子宫颈癌患者不良预后因子，放射科医师试图去发现MRI宫旁浸润的特征改变，尽管组织学病变区域可能较小；与此相反，妇产科医生对于体检宫旁阴性的患者更倾向于手术治疗。基于MRI判断宫旁轻微浸润是否影响疾病的诊断和治疗方式这一观点上存有争议，虽然MRI检查在判断宫旁浸润方面意义重大，但该研究结果表明对于MRI诊断IIB子宫颈癌，如果体检阴性，应行手术治疗，尽管体检不如MRI判断肿瘤大小及范围那样精确，术前宫旁浸润应由体检来决定。放射科医师试图通过传统或多功能复合MRI发现宫旁微小浸润灶，但并不能改变体检阴性的子宫颈癌患者的治疗方案。尽管MRI技术在发现微小浸润灶方面足够成熟，体检在术前评估肿瘤大小方面不够精确，但与预后相关的是组织学证实的宫旁浸润而不是MRI宫旁阳性。
该研究结果表明：体检阴性、MRI检查诊断IIB期的子宫颈癌，尽管组织学证实有宫旁浸润，但仍然预后较好，MRI显示宫旁浸润（体检阴性）不是不良预后因子。然而，大多数MRI诊断IIB期（体检阴性）的子宫颈癌患者由于复发的可能性较大，常需要辅助治疗，这提示对于MRI诊断IIB（体检阴性）的子宫颈癌患者仅行根治性子宫切除及淋巴结清扫术是不够的，MRI显示宫旁浸润可能增加术后放化疗的机会。
总之，MRI检测PMI阳性预测值仅为69.6%（/），灵敏度也不理想，这与Thomeer研究结论是一致的。MRI诊断IIB期子宫颈癌只要体检阴性应予手术治疗，与FIGOIIB期相比预后较好，但大多数患者需要辅助治疗。
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