宫颈上皮内瘤变
一、概述1.宫颈不典型增生(dysplasia)，是指宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所替代已被公认为宫颈癌癌前病变的宫颈不典型增生，可发生于宫颈外口附近的移行区或宫颈管内膜。曾有不同的名称，如间变(anaplasia)、核异常(dyskargosia)、不典型基底细胞增生过长(atypicalbasalcellhyperplasia)、不典型化生(atypicalmetaplasia)及结构不良不典型增生等。年Govan等采用不典型增生的名称，年WHO规定统一名称为宫颈不典型增生，年全国第1次宫颈癌协作组会议上决定采用此名称。年Bathasda会议统称CIN。
2、宫颈湿疣，是指人乳头瘤病毒感染(HPVⅠ)所致的宫颈病变Meisels等首先研究了宫颈湿疣样病变的问题Coppleson曾认为与HPVⅠ有关的亚临床湿疣(SPI)具有潜在恶变的能力，应视为与CIN相关的最早期病变。
3.宫颈原位癌(carcinomainsitu)，是指不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层。Broder()首先提出了“宫颈原位癌”的概念，亦曾用很多名称如隐蔽性癌(incipientcancer)、浸润前癌(preclinicalcancer)非浸润癌(noninvasivecencer)上皮内癌(intraepithelialcancer)、临床前癌(preclinicalcancer)及“Bowen”病等年国际妇产科联盟(FIGO)将原位癌列为宫颈癌分期中的O期。
4.宫颈腺上皮内瘤变(cervicalintraepithelialglanduIarneoplasia，CIGN)，过去研究甚少，定义尚不明确，近年由于宫颈腺癌的发病增加，引起了人们的重视。Gloor和Hurlimann()建议采用宫颈腺上皮内瘤变这一名称，与鳞状上皮内瘤变相仿，亦包括腺性不典型增生和原位腺癌。有学者描述腺性不典型增生是介于正常宫颈管腺上皮和腺原位癌之间的腺上皮病变，认为原位腺癌是浸润性腺癌的癌前病变。
二、病因1.人类乳头状瘤病毒感染随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6，11型，CINⅢ80%为HPV16型感染
子宫颈重度不典型增生其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长在16、18型高危的HPV感染者起着重要的细胞癌变作用高危型HPVE6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用
2.其他因素
(1)吸烟：吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。
(2)微生物感染：淋球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。
(3)内源性与外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。
三、发病机制1.宫颈不典型增生。鳞状上皮不典型增生细胞既具有异型性，又保持分化能力。镜下特点为：①细胞核增大、深染，大小形态不一；②染色质增多粗大；③核浆比例增大；④核分裂增多；⑤细胞极性紊乱至消失。根据细胞异型程度及上皮累及范围，宫颈不典型增生又分为轻、中、重三度(或三级)。
(1)轻度不典型增生(或称Ⅰ级)：细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中、表层细胞正常。
(2)中度不典型增生(或称Ⅱ级)：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3未累及表层。
(3)重度不典型增生(或称Ⅲ级)：细胞异型性显著异常增生的细胞占据上皮内2/3以上或达全层。
2.宫颈湿疣。组织学上分3类：①外生型，镜下呈乳头状生长；②内生型，上皮向间质内生长；③扁平型，最为常见，缺乏上述二型的特点，但细胞具有不典型改变易误认为CIN。
3.宫颈原位癌
(1)宫颈原位鳞癌的基本特点：癌细胞仅限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润。病理特征为：①细胞排列紊乱，无极性；②细胞核大，核浆比例增大；③核异型性大，染色深浅不一；④异常核分裂象多见，在上皮各层均可发现。
(2)根据发生部位形成3类不同的细胞类型：①大细胞角化型；②大细胞非角化型；③小细胞型。原位癌累及腺体十分常见，仍具有基底膜完整而无间质浸润的特点。原位癌累及腺体是指不典型增生的鳞状上皮细胞向基底部伸展，累及宫颈管黏膜中的腺体颈部，肿瘤边界清晰周围间质无炎性反应，并可见残留的高柱状腺管上皮如累及的腺体明显膨大、变形或互相融合、细胞分化不良时易发生浸润，应予重视，需与镜下浸润鉴别。
CINⅠ：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见图1。未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)。有丝分裂象可见，但不多，HPV感染的细胞病理变化在全层上皮均可观察到。
CINⅡ：不典型增生的细胞变化主要在上皮下的1/2或1/3核异常比CINⅠ明显见图2。上皮下1/2可见到核分裂象。
CINⅢ：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮表层的1/4出现并伴有许多核分裂象(图3，4)，核异常可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。
四、临床表现CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)故单凭肉眼观察无法诊断CIN。
五、诊断由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片＋宫颈多点活检(碘染肉眼观察VIA或阴道镜下)＋颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法早诊技术方面有较大进展。
六、护理
(1)按静脉麻醉术后护理常规，患者保持平卧位至清醒。(2)严密观察生命体征，观察阴道出血情况。手术后阴道填塞油纱条止血，6～8小时后取出。做好护理记录和交接班，保证油纱条及时取出，防止放置时间过长引起感染。(3)患者清醒后可拔除导尿管，自行排尿，观察患者排尿情况。(4)宫颈残端的出血也可发生在手术后的5～12天，因此，教会患者观察阴道出血情况，若出血多于月经量，要及时通知医生及时处理做阴道填塞。(5)为防止宫颈粘连，手术结束时在宫颈管放置碘仿纱条，2周后门诊随诊时取出。手术后嘱患者按时阴道冲洗，每周2次，共2周，以防止宫颈粘连。3．心理社会支持宫颈锥切对于CINⅡ～Ⅲ的患者治疗效果是满意的，如病理报告为可疑浸润癌，或患者年龄大，没有生育要求，可行全子宫切除术。宫颈癌前病变发展成浸润癌还需要相当长一段时间，只要积极配合治疗，按时随诊和复查，患者可以保持良好的生活质量。因此，护士要鼓励患者向配偶表达内心的感受，鼓励配偶给予患者更多的家庭和情感支持，通过日常的活动和交流减轻焦虑，调整心理状态，正确认识疾病，遵从医生和护士的指导，积极面对人生。
七、健康指导
(1)积极开展宫颈癌的筛查工作，做好防癌知识的宣传和普及。(2)宫颈癌是感染性疾病，是可以预防可以治愈的，适龄妇女要定期做宫颈细胞学检查，早期诊断，早期治疗宫颈癌。(3)保持良好的生活方式，健康的性行为，避免性乱和不洁性交史；采用适宜的避孕方式。(4)保持乐观的心情，积极配合治疗，遵从医嘱按时随诊复查。(5)锥切术后一个月可恢复性生活。
赞赏
