本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年7期-页
作者：吴婷婷1，李智1，李丹军2，吴瑞瑾1
作者单位：1.浙江大学医院妇产科，浙江杭州;2.医院妇产科，浙江温岭
通讯作者：吴瑞瑾，电子信箱：wurj
zju.edu.cn子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）是与子宫颈癌密切相关的一组子宫颈病变，约20%CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展为浸润癌，故高级别CIN（CINⅡ和CINⅢ）需要治疗。宫颈锥切术，包括冷刀锥切术及环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP），为首选治疗方法。但部分存在高危因素的患者易发生病灶残留，本研究旨在探讨初次宫颈锥切术后切缘阳性的高级别CIN患者病灶残留的相关因素及其下一步临床处理。
1资料与方法1.1研究对象收集年1月1日至年10月31日于浙江大学医院行宫颈锥切术切缘阳性的例高级别CIN患者的临床资料。患者年龄18～73岁，平均年龄46.6岁，绝经39例，未生育10例。二次手术术后病理提示炎性改变例，病灶残留54例，残留率为32.5%。
1.2方法
1.2.1纳入标准本研究以病理提示病变累及切缘，或刚达切缘，切缘可见病变为锥切术后切缘阳性的定义。术者均经规范系统的肿瘤学专科培训且经本院专家组考核后具LEEP及冷刀锥切术准入资格。
1.2.2研究方法根据二次手术术后病理将例患者进行分组，病理提示炎性改变者为无病灶残留组，CIN甚至级别上升者为病灶残留组，分析病灶残留与年龄，绝经，孕产次，初次锥切术前宫颈液基细胞学检查（TCT）结果，初次锥切术前采用第二代杂交捕获法（HC2）检测所得高危HPVDNA负荷量（HPV-DNA）及初次宫颈锥切宽度、高度，切缘阳性部位等因素的相关性；分析二次手术方式：再次锥切术（包括冷刀锥切术和LEEP术）、子宫全切术和宫颈癌改良根治术的必要性及其差异性。
1.3统计学方法采用SPSS19.0软件，将影响病灶残留的各因素行单因素分析，检验水准α=0.1；将差异有统计学意义的因素进一步行多因素logistic回归分析（逐步回归），检验水准α=0.05。年龄和HPV-DNA构建新的诊断指标采用回归系数加权法。不同指标的诊断效果进行ROC曲线分析。
2结果2.1单因素分析
2.1.1各单因素分析结果绝经状态，年龄≥40岁，产次，初次锥切宽度以及术前HPV-DNA与病灶残留有相关性。
2.1.2HPV感染亚型本研究中同时行HPV感染亚型检测者有40例，感染亚型为16,18,31,33,58型，其中前三位亚型分别为HPV16,18及58型，分别占82.5%，72.5%和15.0%。
2.2高危因素的多因素分析结果年龄、初次宫颈锥切宽度、术前HPV-DNA与病灶残留有关。
2.3高危因素的描述性分析及ROC曲线分析
2.3.1年龄、HPV-DNA的描述性分析及回归模型将年龄、HPV-DNA构建一个简单回归模型，作为预测指标，回归模型方程：Y=0.×年龄＋0.×HPV-DNA。回归方程中的HPV-DNA指标为分类变量，≤为对照组，＞为高危组。
2.3.2年龄、HPV-DNA的ROC曲线分析将年龄、HPV-DNA分别做ROC曲线与年龄+HPV-DNA回归模型做ROC曲线进行比较，ROC曲线下面积越大，则模型的拟合效果越好，分析显示年龄+HPV-DNA的曲线下面积为0.，其预测效果优于两个指标单独诊断。年龄+HPV-DNA的截断点为：Y=2.62,灵敏度61.1%，特异度69.6%，约登指数为0.。
2.3.3锥切体积的ROC曲线分析初次宫颈锥切体积ROC曲线下面积为0.，置信区间为0.～0.，截断值为1.93，灵敏度为57.4%，特异度为57.1%，约登指数为0.。体积（V）=1/3×（锥切宽度/2）2×锥切高度×π。
3讨论3.1切缘阳性患者术后病灶残留的相关因素分析及临床应用近年来，CIN的发病率趋于年轻化，更多的年轻患者要求保留生殖器官的完整性及生育功能。宫颈锥切术为目前CIN及宫颈原位癌的首选治疗方法。由于CIN病灶呈多中心型发展，切除子宫颈手术可能残留部分病灶，术后切缘病理检查十分必要。目前认为切缘阳性是术后残留的独立危险因素，建议二次手术。Alonso等对CIN2～3患者行宫颈锥切后随访发现，36.4％切缘阳性的病灶残留或复发，显著高于切缘阴性的对应值11.9％。本研究分析切缘阳性患者的各临床因素，以期为临床工作提供依据，结果显示病灶残留与年龄、绝经状态、产次、初次宫颈锥切宽度及术前HPV-DNA有相关性，而与孕次、初次宫颈锥切高度、术前TCT结果、术前病灶大小、手术时间、术中出血量及术者职称无明显相关性，初次锥切术采用冷刀锥切术和LEEP术，两者比较差异无统计学意义。Reich等对例CIN患者行冷刀锥切术，平均随访19年，宫颈切缘内外口均受累的患者复发率高。但本研究中未发现切缘阳性部位与病灶残留的相关性。进一步行多因素回归模型分析显示年龄、初次宫颈锥切宽度、术前HPV-DNA与病灶残留高度相关。有研究证实HPV-DNA检测是预测术后病灶残留或复发的一个可靠指标，术前检测＞RLU/PC，术后复发的风险将增加3倍。本研究参考Jeong-YeolPark等的研究分类并结合logistic回归分析的结果分为≤RLU/PC和＞RLU/PC两类。在这三个高危因素中，年龄和术前HPV-DNA较易获取，单因素分析进行年龄分层显示当年龄≥40岁，术前HPV-DNA＞RLU/PC与病灶残留相关，为进一步了解并评估病灶残留的可能性，我们进行了描述分析及回归模型分析，发现年龄＋HPV-DNA预测效果明显优于两个指标单独诊断。如将患者年龄和HPV-DNA值代入公式（Y=0.×年龄＋0.×HPV-DNA），评分＞2.62，则容易发生残留，为临床上提供初步预测可能。目前报道持续性的高危型HPV感染尤其是16,18型，与CIN锥切后病灶残留或复发相关。尽管不同地区检出HPV16型的概率不一，但均属较高水平，本研究中40例患者同时行HPV基因检测，HPV16，HPV18和HPV58型居前三位。因病例数据缺失，未行病灶残留相关性分析，日后可行进一步的前瞻性研究。
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