本文作者：周晖，中医院妇科副主任医师，硕士研究生导师；主要研究领域为妇科良、恶性肿瘤的诊治，擅长宫颈病变及妇癌规范化诊治；发表SCI论文20余篇，国内核心期刊20余篇。罗铭，中医院放疗科副主任医师，擅长头颈、颅内、盆腔等各类恶性肿瘤的诊断、放射治疗和综合治疗，尤擅长三维适形放疗方式治疗头颈部肿瘤、鼻咽癌、脑肿瘤及妇科恶性肿瘤等，对各类恶性肿瘤伴疑难病症的综合治疗（放化疗、靶向治疗）经验较为丰富。刘昀昀，中医院妇科医师，擅长宫颈糜烂、线索细胞、经阴道超声、妇科常规检查、霉菌性外阴炎、宫颈息肉、宫颈癌、卵巢囊肿治疗等。林仲秋，中医院妇产科教研室主任、妇产科主任、妇科肿瘤专科主任，博士生导师。擅长妇科肿瘤和各种普通妇科疾病和疑难疾病的诊断和治疗，特别擅长妇科恶性肿瘤尤其是宫颈癌的综合治疗和各种妇产科手术。内容来源于《中国实用妇科与产科杂志》年2期，第36卷第2期，NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）解读

宫颈癌（cervicalcancer）是原发于子宫颈部的上皮性恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤，据最新中国癌症统计报告显示，在女性特有的肿瘤中，乳腺癌位居第一，子宫颈癌第二，且发病年龄日益年轻化。

目前，由于我国广泛开展了宫颈脱落细胞学筛查，宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之下降。由于宫颈易于暴露，可直接进行阴道细胞学及活体组织检查，且宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。

年1月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了宫颈癌指南年第1版，指南主要内容包括：

宫颈癌检查和临床分期

子宫切除术后偶发侵袭性肿瘤治疗

监测

局部/区域性复发

远处转移

影像学检查原则

评估和手术分期原则

宫颈癌放疗原则

淋巴结阴性

边缘阴性患者根治性子宫切除术后外部盆腔放疗标准

复发或转移性宫颈癌的化疗方案、分期

...

由于年NCCN子宫颈癌指南内容较多，为使大家更好地了解新版指南放疗部分内容及指南的重点内容，我们节选了中国实用妇科与产科杂志《NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读的部分内容，供大家参考学习。

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放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗方法，以及根治性子宫切除术后的辅助治疗方法。

一般原则

采用CT为基础的治疗计划和适形挡块被视为是外放射治疗（EBRT）的标准。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳影像检查方法。对于不能手术的晚期宫颈癌患者，PET有助于判断淋巴结转移的范围，也可以用来评估已手术的患者异常淋巴结是否已切除。

放疗靶区为已知或怀疑肿瘤累及的部位。EBRT靶区为盆腔加或不加主动脉旁区域。

对于所有不适合手术的原发性宫颈癌患者，近距离放疗是根治性疗法中一个至关重要的组成部分，通过腔内和/或组织间插植的方式实施。

大部分接受EBRT的宫颈癌患者在接受EBRT期间将同步接受含铂方案化疗（顺铂单药[如果顺铂无法耐受，使用卡铂]”或“顺铂+5-氟尿嘧啶”）。

8周内完成治疗效果最佳。

一般治疗信息

靶体积：适形放疗中已定义了关于大体肿瘤体积（GTV），临床靶体积（CTV），计划靶体积（PTV），危及器官（OARs），内部器官运动，以及剂量-体积直方图（DVH）等用于适形放疗，特别是调强放疗（IMRT）中。

特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、患者和内部器官运动、软组织变形，以及严格的剂量学和物理质量保证，这些对于正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。

常规的图像引导，如锥形束CT（CBCT），应该用于每天判断内部软组织运动。

盆腔外照射EBRT应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距大体肿瘤足够的阴道范围（至少3cm）、骶前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。对于手术及影像学阴性淋巴结的患者，照射范围应该包括髂内外、闭孔和骶前淋巴结区域以及盆腔。

对于认为淋巴结转移的更高危的患者（大肿瘤；可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结），放射治疗区域需升高到包括髂总淋巴结区域。

对于确定为髂总和或腹主动脉旁区域淋巴结，建议盆腔扩大野和腹主动脉旁淋巴结区域照射，直到肾血管水平，或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于下1/3阴道侵犯的患者，放射区域需要包括双侧腹股沟区。

盆腔外照射是提供多个适形照射野或者实施调强容积技术，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。

IMRT有助于减少术后照射区域和必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道和其他关键器官的剂量。

这些技术在需要更高剂量治疗淋巴结引流区域有阳性淋巴结时也非常有用。

然而，适形外照射技术（如IMRT或者立体定向放射治疗，SBRT）不能常规作为有完整子宫患者的中心病变的近距离放疗的替代治疗。

在完成初始全盆腔照射后，对于有宫旁侵犯/盆壁侵犯的选择性的病例可补充宫旁5～10Gy。IMRT可计划给予大的阳性淋巴结更高剂量，而同时给其他对应的微浸润更低的剂量，这就叫做同时补量（SIB）。

运用IMRT结合SIB可在更短时间范围内予大的阳性淋巴结更高剂量，同时避开正常组织。总的说来，一个SIB靶区可以加量至约2.1～2.2Gy/次，这依据靶区及危及器官的体积而定。

外照射加量经常是必要的，淋巴结靶区剂量是54～63Gy，需要特别注意近距离放疗对靶区的贡献，在评估邻近正常组织剂量时要慎重考虑正常组织剂量。

SBRT是一种可以对盆腔外照射以1～5次实施非常高剂量照射的方式，可用于独立的转移灶。可以考虑运用于再照射区域内局限性的病变。

放疗剂量

覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量约40～45Gy（每天按传统分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式时SIB），可给予未切除的局限性的大的淋巴结病变予高度适形的额外推量10～20Gy，但需考虑近距离放疗对这部分的剂量贡献。

对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患者，在放疗期间给予同期含铂方案化疗。

初治病例的根治性放疗

没有接受手术有完整子宫的患者，原发肿瘤及有转移风险的区域淋巴结通常给予根治性盆腔外照射至大约45Gy（40～50Gy）。

盆腔外照射的体积要根据手术中或者放射影像学上淋巴结的状况来决定。接着用近距离放疗推量原发宫颈肿瘤，用图像引导（首选）推量30～40Gy或者至A点[低剂量率（LDR）相当的剂量]，使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy，或者大肿瘤的A点≥85Gy。

对于非常小的肿瘤（如可手术ⅠA1或ⅠA2），EQD2D90的剂量可考虑为75～80Gy。

大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）盆腔外照射予额外推量10～15Gy。

对于图像引导的盆腔外照射时使用更高剂量，特别EBRT时，必须注意避开正常组织或者严格限制正常组织剂量。通常建议标准分割的IMRT剂量为45～50Gy。

子宫切除术后的辅助放疗

子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需补充术后辅助放疗。放射野至少需包括阴道断端下3～4cm、宫旁组织和邻近的淋巴结引流区（如髂内、外淋巴结区）。

如有淋巴结转移时，放射野的上界还需要相应延伸。大的不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）盆腔外照射予额外推量10～15Gy。

对于未切除的大淋巴结病变应该用高度适形的盆腔外照射额外推量10～20Gy。

盆腔外照射时使用更高剂量，必须注意避开或者严格限制正常组织（在高剂量区域）剂量。

术中放疗（intraoperativeradiationtherapy，IORT）

IORT是指在开腹手术时，对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放疗。尤其适合放疗后复发的病例。

IORT时，可将高危区域内的正常组织移开。

IORT通常使用电子线，可根据风险区域的大小选择不同的施用器来限制照射的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。

近距离放疗及剂量

近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌根治性治疗的关键部分。通常采用宫腔内和阴道施源器。

根据患者及肿瘤解剖状态，有完整子宫的患者近距离放疗的阴道部分使用卵圆形、环状或者圆柱状施源器（结合宫腔内施源器）。

对于更晚期患者或者没有足够退缩者，组织间插植使得提高靶区剂量并且最大限度减小正常组织剂量成为可能。近距离放疗后立即行MRI检查有助于勾画残留肿瘤形状。近距离放疗通常安排在外照射后，因足够的原发肿瘤退缩可以得到更满意的近距离放疗施源器形状。

对于仔细选择的、非常早期的患者（如ⅠA2），单纯近距离放疗（无盆腔外照射）也可作为一种选择。少数近距离放疗无法进行者可使用个体化插植。

在选择性的术后患者（特别是那些有阳性或者手术切缘接近阴道黏膜的），阴道圆柱状施源器可以作为盆腔外照射的补量。

经典的分割计划是阴道黏膜表面或者黏膜下5mm处5.5Gy×2次或者阴道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常规作为近距离放疗的替代治疗。

A点代表宫旁参考点，经典的A点剂量是早期患者5.5Gy×5次，大肿瘤或者那些确定治疗反应不佳的患者是6Gy×5次。

治疗的目标应该包括对于高危CTV（HR-CTV）相对2Gy的等效剂量（EQD2）是D90为80～85Gy；但是对于大肿瘤或者治疗反应不佳的剂量目标是HR-CTVD90≥87Gy。

正常组织限量应该根据已公布的指南来施行：2-cc直肠剂量≤65～75Gy，乙状结肠2-cc剂量≤70～75Gy，和2-cc膀胱剂量≤80～90Gy。

如果不能达到这些参数，可以考虑组织间插植作为补充剂量。建议的盆腔外照射剂量是按1.8～2.0Gy/（次·d）的分割方式。

对于近距离放疗，设定A点剂量是按40～70cGy/h的实施的LDR。临床医生使用高剂量率近距离放疗要根据线性2次模型将HDR剂量转换为生物学上LDR等效剂量。

结合盆腔外照射时有多种近距离放疗治疗方案。但是，最常用的HDR是5次插入宫腔和阴道近距离放疗，每次6Gy。

这个方案是5次HDR为30Gy，相当于LDR时A点的等效剂量40Gy（肿瘤替代剂量）。另外，一个合理的选择是在欧洲经过深度研究的高危CTV区域28Gy/4F。

新版指南提供的几个重要的信息，对于今后的临床实践具有重要的指导意义：

明确提出开腹手术是早期子宫颈癌根治性子宫切除术的标准手术方式

指南明确推荐微创手术仅限于筋膜外子宫切除术，即QM分型的A型手术。改良根治性和根治性子宫切除术，即QM分型的B型和C1型手术均推荐开腹手术。

同时，鉴于目前已经获得了足够多的证据，不再鼓励进行微创手术和开腹手术对比的临床研究。

虽然因为目前缺乏保留生育功能根治性子宫颈切除术的微创手术和开腹手术对比的Ⅰ级证据，NCCN指南在根治性子宫颈切除术中仍保留微创手术选项，但同时指出微创手术缺乏生存结果证据。

从临床经验判断，根治性子宫颈切除术对术者的技术要求更高，“逸仙妇瘤”推荐针对ⅠA2和ⅠB1期的根治性子宫颈切除术选择经阴道或开腹，ⅠB2期选择开腹手术。

值得提出的是，指南没有明确推荐QM分型的C2和D型的手术方式，不等于对这两类手术推荐微创手术方式。

因为NCCN指南是以证据为依据的指南，无证据者一般不会提出推荐建议。从临床角度，C2和D型的手术方式也应该选择开腹。

对于有腔镜情结的中国医生而言，接受NCCN的观点非常困难。对LACC研究持怀疑态度还大有人在，我们还在热衷于开展废除举宫器、闭合式切阴道、加强无瘤观念等改进腔镜技术的临床研究。

实际上，自LACC发表后，在全球医学界产生重大影响，年第3版美国子宫颈癌NCCN指南、欧洲ESGO的最新声明都指出子宫颈癌根治性子宫切除术“开腹方式是金标准”。

美国临床妇产科协会、ASCO杂志、英国妇科肿瘤学会也认同微创比开腹生存率更差的观点。韩国、美国阿拉巴马、阿根廷、加拿大多中心研究也显示类似的观点。大量的研究支持LACC“微创手术比开腹手术具有更差的肿瘤学预后”的结论。

改进腔镜技术如上述提到的措施能否降低复发率尚未可知。所以，我们不应该还停留在“微创”和“开腹”之争，而是应该把注意力转移到如何提高开腹手术水平这方面来。

新版指南对ⅢC期的处理

分别按ⅢCr，ⅢCp提出了明确的指引（详见7.2.6）。随着FIGO子宫颈癌新分期的推广使用，临床上相应出现了一些疑惑。新分期引入了手术病理分期和影像学分期是一大进步，但该分期系统还有待完善，主要的问题集中在ⅢC期上。

按照新分期，不管子宫颈病灶大小和宫旁浸润情况如何，只要有淋巴结转移均归为ⅢC显然是不合理的。

表4是发表于年GynocologicOncology的关于Ⅲ期子宫颈癌生存率资料的总结，从表中数据可以看出ⅢC期的预后和宫颈病灶大小和宫旁浸润情况密切相关。

对于这部分患者，新版指南全部推荐放疗是值得商榷的。因为在这部分患者中，按旧分期多数属于ⅠA2～ⅡA2期伴有淋巴结转移，以往的处理可选择放疗或手术。在中国，选择手术者远多于选择放疗。

究竟是选择手术+放疗还是不手术直接放疗好，还需要更多、更高质量的前瞻性临床研究加以证实。

腹主动脉旁淋巴结切除

由于子宫颈癌淋巴结阶梯式转移的理念深入人心，早期子宫颈癌是否切除腹主动脉旁淋巴结常被忽视。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。

腹主动脉淋巴结切除另一意义在于指导术后是否延伸放射野。因此，对于主动脉旁淋巴结阳性或子宫颈肿瘤病灶直径超过2cm，髂总淋巴结有转移者，指南推荐常规做主动脉旁淋巴结切除。

需要提醒的是，子宫颈癌主动脉旁淋巴结的切除范围不需要像卵巢癌和子宫内膜癌那样达到左肾静脉，只需达到肠系膜下动脉水平即可。

NCCN专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除的推荐似乎有过度手术之嫌，也没有高质量的证据支持这一推荐。

以往多数专家推荐的是对IB3/ⅡA2期才常规切除主动脉旁淋巴结。

子宫颈腺癌淋巴结转移的预测因素

最近的研究结果表明，子宫颈腺癌淋巴结转移的预测因素可能与鳞癌不同。宫颈间质侵犯的模式和LVSI相比原发肿瘤更有利于预测淋巴结转移的风险。

指南提出腺癌可依据间质侵犯类型替代FIGO分期。

指南提到的腺癌分类系统指的是Silva分型，该分型以组织形态学为分类基础，以浸润方式代替浸润深度，能较准确预测淋巴转移风险，但其有效性仍有待临床进一步验证。

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