病例简介
1、患者60岁,已婚育
2、主诉：阴道流液8年，腹胀1月余。
3、既往史：
年因“白带增多”就诊，B超：单层内膜3mm，内膜面毛糙。
LCT：正常。HPV阴性。
分段诊刮病理：宫颈、宫腔：颈管粘液腺体增生，伴肠化，胞浆分泌旺盛、核增大、深染、见少量核分裂相。
阴道镜检查病理：宫颈2、8、12点：粘膜慢性炎。
LEEP术病理：宫颈粘膜慢性炎。
-年随访LCT正常，HPV阴性
年LCT提示非典型腺细胞（宫颈管来源）。HPV阴性。
年阴道镜检查病理：搔刮物：粘液中见极少量粘液腺上皮；宫颈12点：粘膜慢性炎。
4、年因“腹胀一月”拟“盆腔巨大肿块，性质待查”入院。
阴道检查：宫颈：轻糜；宫体：盆腔肿物巨大，触诊欠清。
5、辅助检查：
.3B超：宫内膜厚约单层1mm，宫腔分离约16mm，盆腔内游离无回声区深：10mm，余未见明显异常。
.03MRI：盆腔巨大囊性占位，大小约19.3*9.5*27.3cm，卵巢来源囊腺瘤首先考虑。子宫后位，受压改变，宫腔前后径约20mm，结合带模糊，增强后宫腔分离约20mm，肌层信号欠均匀。宫颈形态可，内膜和基质未见明显异常。双侧卵巢显示不清。盆腔内未见明显肿大淋巴结影。
6、术后病理（全子宫+双附件）：宫颈微偏性腺癌，浸润宫颈管壁深部（2/3)，侵犯神经，累及整个宫腔内膜，脉管内见瘤栓。
“左侧”卵巢粘液性交界性囊腺瘤，腺体分泌旺盛。“左侧”输卵管粘膜上皮不典型增生伴粘液化生。“右侧”卵巢皮质增生，“右侧”输卵管粘膜上皮增生。
免疫组化（左卵巢、宫颈及内膜）：Vim(-),PAX-8(-),CK7(+),CK20(-),Villin(卵巢-宫颈+内膜+),CDX-2(卵巢+宫颈-内膜-),CEA(+),P16(-),ER(-),PR(-),P53(局部+)，CA(-)，D及CD31脉管(+)；内膜病变:MSH2(+),MSH6(+),MLH1(+),PSM2(-)。
注：结合三处肿瘤组织形态及免疫组化考虑以下可能：1、宫颈为原发病灶，以粘膜内扩散的方式，经宫颈内膜-子宫内膜-输卵管粘膜扩散至卵巢。2、左卵巢原发肿瘤不能除外。
简
宫颈胃型腺癌(GAS/MDA)概述宫颈胃型腺癌（Gastric-typeendocervicaladenocarcinomas，GAS）是一种最近描述的、非人乳头瘤病毒（HPV）相关宫颈腺癌的少见亚型。这类病变由一个谱系组成，包括从高分化亚型到明显差分化显著恶性形式，其中高分化亚型也称微偏腺癌（minimaldeviationadenocarcinomas，MDA）。
Kojima于年首次予以GAS组织学标准定义，这类肿瘤细胞的特点是具有大量透明或无色的嗜酸性胞质以及清晰的细胞边界[1]。目前GAS确切的发生率暂不清楚，因为既往并没有将这一诊断列入分类，在Kojima的研究报道中GAS的比例占宫颈腺癌的30%。
年,世界卫生组织（WHO）首次将胃型腺癌加入宫颈腺癌新分类，是属于粘液性腺癌中的一类[2]，新分类中将宫颈腺癌分为普通型腺癌、黏液性腺癌、绒毛腺管状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌、浆液性腺癌、中肾管腺癌及腺癌混合神经内分泌癌，其中黏液性腺癌又分为胃型（包括微偏腺癌）、肠型、印戒细胞型。
宫颈胃型腺癌临床症状不典型，早期诊断困难，具有较高的侵袭性，进展快，往往预后较差。
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病因学
宫颈胃型腺癌的病因机制目前尚不清楚。
人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）被公认与宫颈癌变相关，在鳞癌中几乎%能测出其存在，然而在宫颈腺癌中由于取材部位以及肿瘤亚型的不同导致不同的HPV检出率，在最常见的普通型、子宫内膜型、肠型宫颈腺癌中HPV的检出率为80-%，在非粘液型的比如透明细胞型、浆液型、中肾管型腺癌中检出率极低，而在胃型包括微偏腺癌中显示完全与HPV感染无关[3-5]。
目前GAS的致癌基因不明，可检出一些体细胞基因突变比如ERBB2（Her2/neu2），k-Ras，PIK3CA，STK11，ELF3及CBFB[6]。STK11（LKB1）是丝氨酸/苏氨酸激酶家族中的一员，通过腺苷酸一磷酸盐活化的蛋白激酶调节细胞极性和抑制肿瘤的发生。STK11基因的种系突变与Peutz-Jeghers综合症（PJS）有关，PJS亦称黑斑息肉病，是一种较少见的常染色体显性遗传疾病，以皮肤黏膜色素沉着、消化道多发错构瘤性息肉和癌症易患性为主要特征。PJS有患宫颈肿瘤的风险如小叶状宫颈管内膜腺体增生（lobularendocervicalglandularhyperplasia，LEGH）、微偏腺癌和粘液性腺癌[7]。LEGH现被普遍认为是GAS/MDA的一种前驱病变，虽为良性病变，但有肿瘤的特性并可进展为MDA，STK11基因的变异与该过程相关。
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病理特征和免疫组化染色
GAS病理特征为腺体细胞胞浆丰富、透亮、呈嗜酸性，细胞边界清晰，并且具有恶性细胞特征（泡状核，核仁明显），分化程度由高到低。MDA是高分化程度的GAS。这些分化较良好的腺体与正常腺体难以区别，经常缺乏促周围间质纤维组织生成的表现。然而这些分化良好的腺体却表现出典型的深部浸润、随意分布、结构异常包括腺腔内乳头状突起及不规则分布。也有一些局部的腺体表现为明显的恶性细胞特征（泡状核，核仁明显），并伴有间质纤维组织增生[8]。
与高危型HPV相关的宫颈腺癌相比，p16一般呈阴性或仅局部阳性表达，但是可呈胃粘蛋白标志物MUC-6和HIK-阳性表达。类似于普通型腺癌，GAS的ER、PR也常呈阴性[5,9]。据最新的一项大宗女性生殖道胃型腺癌免疫组化分析报道[9]，其中CA199%阳性，CA80%阳性，CEA81%阳性。该研究包括45例宫颈胃型腺癌和2例阴道胃型腺癌，大多数病例ER阴性（29/31），PR阴性（10/11），PAX8呈阳性表达（32/47-20例弥漫性，12例灶性），该研究显示胃型腺癌与胰胆管腺癌免疫表型重叠，但PAX8免疫反应性在鉴别胃型腺癌与胰胆管及其他非女性生殖道腺癌时尤其有帮助，因这些癌中PAX8通常阴性。该研究还发现P16部分阳性表达（18/47-4例弥漫性，14例灶性），通常P16阳性表达被认为是典型的HPV相关的宫颈癌，但是研究却发现这些P16阳性表达的肿瘤均显示HPV测试阴性，说明P16免疫反应性并非必然提示为高危HPV相关肿瘤。P53抑癌基因的突变被认为是人类肿瘤产生的主要发病因素，也常出现在妇科肿瘤尤其是在卵巢癌和子宫内膜癌中，在宫颈癌中（不管是HPV相关或不相关）却比较少见，该研究显示突变型p53在41%病例中呈阳性表达，提示p53的突变可能参与了GAS的发生。
3
MRI特征
GAS包括MDA的生物学特性具有高度侵袭性，但缺乏临床特异性表现，患者多主诉阴道大量排液，宫颈外观却见不到明确肿块，因此核磁检查（magneticresonanceimaging，MRI）对于疾病评估非常重要。
GAS与普通型腺癌、鳞癌相比具有明显不同的核磁图像表现，病灶往往位于宫颈管基质部分，完全不形成任何外生的肿块，并且位于宫颈管上段，常常侵犯宫体，形成大小囊腔，同时伴有不同程度的实性成分，这种MRI表现某种程度上与既往报道的MDA的表现一致[10]。MRI的T2加权像显示MDA宫颈局部呈多囊样，宫腔积液，腺体排列紊乱及侵犯深部宫颈管壁等表现，除了大小囊腔以外也有部分实性成分，Takatsu等发现MDA在MRI多表现为小囊肿集中形成的巢式结构图案[11,12]。由于GAS的高度侵袭性，术后病理切片常伴有宫旁或阴道的浸润，但在MRI图像上却很难发现，这可能与其病灶的微浸润特征相关[10]。
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临床侵袭性和预后
多项研究认为GAS/MDA是一类独特的肿瘤类型，具有独特的病因、组织形态、免疫组化和临床特点，有别于其它类型的宫颈粘液型腺癌。
GAS是一种具有临床侵袭性的肿瘤，相比HPV-相关性宫颈腺癌临床期别明显晚，更具临床侵袭性。HPV-相关性普通腺癌，病变主要局限在盆腔、仅局部淋巴结阳性即使是疾病晚期；而GAS经常转移至卵巢、腹腔、大网膜，甚至远处转移，个别患者具有家族性癌症易感综合征。
Kojima于首次报道GAS的5年疾病特异性生存率（diseasespecificsurvival，DSS）为30%，明显低于非GAS型腺癌的77%[2]；年Karamurzin报道[13]发现GAS组晚期（II－IV期）例数明显多于普通型腺癌，GASI期比例为41%，II-IV期为59%，而普通型腺癌多为I期（89%），仅少部分为II-IV期（11%）；同为FIGOI期，GAS的5年疾病特异性生存率为62%，普通型腺癌5年DSS为96%。GAS组的脉管浸润、局部/远处淋巴结阳性、卵巢输卵管转移、盆腹腔及腹膜外转移等高危因素的发生率明显高于普通腺癌组，35%伴有卵巢转移，20%腹腔转移，12%腹膜外转移。GAS组的复发率明显高于普通腺癌（32%vs4%），平均复发时间明显短于普通腺癌（9月vs23月）。GAS组进一步分为MDA组和非MDA组，发现MDA虽然组织学分化程度比较高，但是与非MDA的GAS相比其临床侵袭性却是一样的，在年龄、期别、病灶分布或结局方面均没有显著差异。
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治疗
目前尚无统一治疗标准或指南，由于宫颈胃型腺癌易浸润、易早期转移扩散，对放化疗不敏感，手术治疗是最佳选择。术前明确诊断的早期患者多行广泛全子宫＋盆腔淋巴结切除术；根据是否伴有高危因素，术后酌情辅助放、化疗；晚期则采取同步放、化疗
小结宫颈胃型腺癌（GAS/MDA）是一类HPV无关性宫颈粘液性腺癌，较为少见，临床表现不典型，细胞学及常规活检漏诊率低，误诊率高，早期易扩散，值得引起小儿白癜风能治好吗白癜风哪里能治好
