摘要
目的：观察宫颈子宫下段环形缝合术在治疗前置胎盘剖宫产术中子宫下段顽固性出血中的应用效果。
方法：选取安徽医院年12月1日至年8月31日前置胎盘行剖宫产术中子宫下段出血的患者49例，其中20例行宫颈子宫下段环形缝合术（研究组），29例行传统手术（对照组），对比分析两组患者的围手术期资料。
结果：两组患者在一般资料、前置胎盘类型及手术时间等方面差异无统计学意义（P0.05）；观察组术中出血量明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。
结论：前置胎盘剖宫产术中子宫下段顽固性出血采用宫颈子宫下段环形缝合止血效果好，操作简单易行，可作为剖宫产术中治疗前置胎盘子宫下段顽固性出血的有效缝合方法之一，值得临床推广应用。
关键词：宫颈子宫下段环形缝合术,前置胎盘,子宫下段顽固性出血,剖宫产术
前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，尤其是凶险性前置胎盘严重威胁着孕产妇和围产儿的生命健康。李青等报道中国部分地区年前置胎盘总发生率为1.2%。凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia）指前置胎盘附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，常常伴有胎盘植入。凶险性前置胎盘导致的胎盘植入或胎盘粘连是引起产后出血的主要原因。前置胎盘的诊断较为明确，剖宫产是终止前置胎盘的重要手术方式。但由于手术难度较大，术中子宫下段血窦闭合困难，容易造成严重出血，有时出血甚至无法控制，引起失血性休克、子宫切除甚至导致产妇死亡。我院自年12月开始采用宫颈子宫下段环形缝合术治疗剖宫产术中前置胎盘子宫下段顽固性出血，取得了满意的治疗效果，实用价值高。现报道如下。
讨论
前置胎盘主要附着于子宫下段，因子宫下段肌层组织菲薄，易造成胎盘植入。中央性前置胎盘尤其凶险性前置胎盘，由于胎盘组织大部分位于子宫下段，植入可能性大，剖宫产术中由于子宫下段收缩力较差，开放的血窦不易关闭，容易造成顽固性出血，甚至失血性休克、DIC形成，出血难以控制需切除子宫。凶险性前置胎盘的高危因素有多次妊娠、人工流产史及多次剖宫产史等。剖宫产术后子宫内膜受到损害，切口处内膜层生长差，肌层薄弱，再次妊娠孕囊一旦着床于此处，底蜕膜形成不佳，绒毛容易侵入子宫肌层甚至穿透浆膜层，形成胎盘植入，危及孕产妇及围生儿的生命健康。故受精卵着床部位影响剖宫产后再次妊娠结局。凶险性前置胎盘中胎盘植入发生率为20%～50%，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加。如何控制剖宫产术中子宫下段出血，减少因失血过多导致子宫切除等并发症发生是产科医生面临的一个难题。目前临床上预防产后出血常用的方法分为宫腔填塞法、子宫压迫缝合法及血管阻断法等。传统的止血方式有宫腔纱布填塞、局部缝合止血、子宫动脉结扎术及髂内动脉结扎术等方法，虽能有效控制子宫下段出血，但子宫下段顽固性出血仍时有发生，导致患者失血性休克、DIC、子宫切除甚至死亡等严重并发症发生。近年来针对顽固性子宫下段出血的研究方法较多，有宫内球囊压迫术、子宫下段横行环状压迫缝合法及环形间断缝合术、宫颈提拉式缝合术、髂内动脉球囊封堵术或腹主动脉球囊植入阻断术等。部分学者甚至采取多种方法联合治疗剖宫产术中前置胎盘出血。术前预防性放置腹主动脉或髂内动脉球囊，术中发生出血时则扩张球囊阻断腹主动脉或髂内动脉，可起到良好的血管阻断作用，当然此方法的缺点为需要特殊的手术设备，手术费用昂贵，术中或术后并发症发生风险高。王志坚等利用其术前磁共振（MRI）数据进行在体胎盘-子宫-骨盆数字化三维模型重建，指导前置胎盘手术，能有效避开胎盘，缩短手术时间，减少术中出血量，为临床提供了一种新方法，具有一定应用前景。目前尚无一种绝对有效的方法，且有些方法需要特殊设备，医院短期内尚无法实现，因而限制了其临床应用。寻找一种操作简单、无需特殊设备的手术方式显得极为重要，这也是本研究的基本宗旨。
前置胎盘的胎盘附着于子宫下段，胎盘娩出后子宫下段收缩差，出血难以避免。本研究中采用宫颈子宫下段环形缝合术治疗前置胎盘子宫下段顽固性出血，主要有以下几个方面特点：（1）子宫切口尽量避开胎盘，因为若子宫切口经过胎盘，在胎儿娩出前易严重出血，导致失血性休克、胎儿窘迫等严重母婴并发症的发生。（2）胎儿娩出后，不急于娩出胎盘，将止血带结扎于宫颈内口下方暂时阻断子宫动脉上行支血供。此时娩出胎盘既可防止严重出血，又可保持手术野清楚。（3）将宫颈组织与子宫下段出血创面缝合在一起止血可靠。前置胎盘子宫下段出血一般采取出血创面的局部缝合止血，但是由于创面多伴有胎盘植入，肌层菲薄，组织糟脺，缝合止血效果往往欠佳。邓黎等采用宫颈提拉式缝合术治疗前置胎盘剖宫产术中宫颈管出血。该技术需提起宫颈内口，将宫颈组织缝合于子宫下段出血创面之上止血，取得较好效果，但是术中提拉宫颈容易造成宫颈撕裂。本术式主要将宫颈组织与下段创面缝合一起，无需提拉宫颈组织，不会造成宫颈撕裂，且有宫颈组织为依托，缝合止血相对可靠。本研究20例子宫下段出血患者中，凶险性前置胎盘6例，平均出血量约mL，无子宫切除病例发生，取得了较好疗效。
通过本研究，我们得出以下结果：（1）子宫切口的选择要尽可能避开胎盘组织，以免在胎儿娩出前就引起出血，造成母胎并发症的发生。（2）对于有可能出现顽固性子宫下段出血的患者，在胎盘娩出之前就行止血带结扎于宫颈内口下方，避免了因胎盘娩出后的子宫下段出血。（3）宫颈子宫下段缝合术是一种行之有效的缝合止血方法，它能有效控制因前置胎盘造成的子宫下段顽固性出血。该术式具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、能保留子宫及无明显并发症发生等优点，值得临床进一步研究。
参考文献：略
文章来源：中国母胎医学
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