例题
1、女，45岁，月经不规律1年余，阴道不规则流血20天，高血压病史十年，服药后血压控制良好，一年前检查HPV（-），已绝育，妇科检查：子宫正常大小，稍软，无压痛，宫旁未触及异常，为明确诊断，首选的检查是：（单选）
A、B超
B、盆腔MRI
C、薄层液基细胞学检查TCT
D、分段诊刮
E、阴道镜检查
2、临床上最常见的子宫肌瘤是：（单选）
A、阔韧带肌瘤
B、黏膜下肌瘤
C、浆膜下肌瘤
D、宫颈肌瘤
E、肌壁间肌瘤
3、易阻碍受精卵着床导致不孕的是：（单选）
A、阔韧带肌瘤
B、黏膜下肌瘤
C、浆膜下肌瘤
D、宫颈肌瘤
E、肌壁间肌瘤
：1、D2、E；3、B
子宫肿瘤
有良性和恶性之分，其中常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。
一、子宫肌瘤
发病相关因素：肌瘤局部组织对雌激素的高敏感性。
分类
按肌瘤生长部位：分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤；
按肌瘤与子宫肌壁的关系：分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
病理
巨检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬；
镜检：主要由梭形平滑肌和不等量纤维结缔组织构成。
肌瘤变性
常见变性有
1.玻璃样变：又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代；
2.囊性变：肌细胞坏死液化，出现大小不等的囊腔；
3.红色样变：多见于妊娠期或产褥期。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热。肌瘤剖面为暗红色，有腥臭味，质软；
4.肉瘤样变：组织变软变脆，切面灰黄色，似生鱼肉状；
5.钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。
临床表现
1.症状
多无明显症状，且与肌瘤部位、有无变性相关。
常见症状有：经量增多及经期延长，下腹包块，白带增多，压迫症状。
2.体征
与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。
妇科检查可扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。
鉴别诊断
1.妊娠子宫：肌瘤囊性变事质地变软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有t停经史、早孕反应，借助尿或血Hcg测定、B超。
2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。可借助B超、腹腔镜检查诊断。
3.子宫腺肌病：可有子宫增大，月经增多，继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大。B超有助于诊断。
4.子宫恶性肿瘤
子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B超、MRI有助于鉴别。
子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软。刮宫或宫腔镜有助于鉴别。
子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状。可借助B超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别。
治疗
1.观察等待：无症状者一般不需治疗，特别是近绝经期妇女，每3~6个月随访一次。
2.药物治疗：促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）、米非司酮。
3.手术治疗：适用于月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛；引起压迫症状者；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；疑有肉瘤变。手术方式包括肌瘤切除术、子宫切除术。
4.其他治疗：子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术。
二、子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。
病理
巨检：可分为弥散型和局灶型；
镜检及病理类型：内膜腺样癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌。
转移途径
主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可有血行转移。
分期
I期肿瘤局限于子宫体
IA肿瘤浸润深度1/2肌层
IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层
II期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
III期肿瘤局部和（或）区域扩散
IIIA肿瘤累及浆膜层和（或）附件
IIIB阴道和（或）宫旁受累
IIIC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
IIIC1盆腔淋巴结阳性
IIIC2腹主动脉旁淋巴结
IV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移
IVA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜
IVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
临床表现
1.症状：阴道流血（主要是绝经后阴道流血）、阴道排液、下腹疼痛；
2.体征：晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。
辅助检查
影像学检查：B超可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度；其他检查如MRI、CT多用于治疗前评估。
诊断性刮宫：是常用而有价值的诊断方法，是子宫内膜癌的确诊依据。
宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在、大小及部位，可在直视下取材活检。
治疗
1.手术治疗：
是首选的治疗方法。
I期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术；II期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术；III期和IV期的手术应该个体化，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，进行肿瘤细胞减灭术。
2.放疗：
单纯放疗，仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者；放疗联合手术及化疗，是I期高危和II期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发。
3.化疗：
为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以减少盆腔外的远处转移。
4.孕激素治疗：
主要用于晚期或复发癌，也可试用于极早期要求保留生育功能的年轻患者。
解析
1、患者绝境过渡期月经紊乱，常见引起阴道不规则流血的疾病是子宫内膜癌及功能失调性子宫出血，通过诊断性刮宫可以确诊。
2、临床上最常见的子宫肌瘤是肌壁间肌瘤，占60~70%；黏膜下肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，可阻碍受精卵着床致不孕。体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤也可导致不孕。
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