摘要

对子宫纵隔宫腔镜手术的描述涵盖了隔膜子宫（子宫畸形）管理的外科手术的所有方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术步骤的技术关键步骤是循序渐进的：系统调整、手术步骤、特殊情况、手术结束。因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

NO.1介绍

诊断性宫腔镜检查是在不孕，月经失调或反复流产的情况下探查子宫腔的金标准。检查期间发现的腔内病理学（子宫畸形，息肉，肌瘤和粘连）可通过手术宫腔镜检查。

Sept子宫是最常见的子宫畸形。手术宫腔镜的发展已经简化了这种病理的治疗，这种病理曾经用剖腹手术和子宫切除术治疗（Valle和Sciarra，;DeCherney等人，;March和Isra?l，）。不再执行使用连接到通道的刚性剪刀的手术宫腔镜检查。今天，这种病理学使用单极电外科手术治疗。双极电凝，最近被介绍，似乎是有效的，导致较少的发病率（Fernandez，）。

NO.2解剖病理学

纵隔子宫是在器官异常引起的。这是一个缺乏吸收的组织分离的2个胚胎半部的子宫（Müllerian管），连接在中线上。通常，这种隔膜吸收发生尾部向头侧：它开始于宫颈水平并持续到宫底。这种吸收异常可以发生在Müllerian管发展的不同阶段，第十一至第十六周的妊娠，各种吸收缺陷范围从完全纵隔子宫（有时2宫颈和阴道隔膜）、部分纵隔子宫或简单的基底的支柱。这种畸形是没有结合另一个异常的泌尿生殖器官。1、圆韧带2、输卵管3、子宫纵隔4、卵巢固有韧带5、子宫腔6、子宫内膜7、子宫肌层8、阔韧带子宫系膜9、子宫动脉10、输尿管11、宫颈管12、宫骶韧带13、子宫外口14、阴道

NO.3分类

在法国，Musset的分类是最常用的（Musset等人，）。在其他地方，年美国生育学会（AFS）的分类是最广泛被接受的。这些分类可以总结如下:Müllerian发育不全Musset分类将Müllerian发育不全列为：-双侧：Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征;-单侧：单角子宫（无残角），假性单角子宫（具有基本角）。AFS分类将Müllerian发育不全列为：I类：发育不良，发育不全II类：单角子宫融合缺陷Musset分类列出了融合缺陷分类：-双阴道子宫（完全或部分重复阴道，子宫颈和子宫）;-双角子宫：完全（从基底到子宫颈的隔膜），部分（隔膜到子宫体），部分（隔膜限制到眼底）。AFS分类列出了融合缺陷：III类：Dideolphys子宫IV类：双角子宫吸收缺陷Musset分类将吸收缺陷列为：子宫部分：完全，部分，到子宫的体，局限于底AFS分类将吸收缺陷列为：第V类：纵隔子宫Vb：完成Va：部分

NO.4适应症

正式的标志-妊娠并发症如孕中期或早产可能的迹象-复发性前三个月自然流产有争议的适应证-在体外受精（预防性治疗）禁忌症-麻醉禁忌症;-泌尿生殖感染;-怀孕;-双角子宫。

NO.5术前的时期

术前的检查是很重要的，包括宫腔造影、宫腔镜检查、盆腔超声检查。可以添加具有强调对比的阴道超声检查。这些检查应该确认患者有隔膜子宫，而不是双角子宫，并检查其他不孕原因。在超声检查过程中，必须测量子宫隔膜的厚度，其高度和隔膜上方到浆膜的健康子宫肌层的深度。如果超声显示在面对两个半子宫之间的膀胱后表面的角中的凹槽，则畸形被诊断为双角子宫。可以规定1个月的术前孕激素治疗（例如孕激素）或施用GnRH类似物（促性腺激素释放激素）可以规定准备子宫内膜。然后在开始治疗后约28天进行该程序。

NO.6手术室设置

?患者

-全身麻醉，局部麻醉或麻醉阻滞麻醉;-截石位：腿以45°角扩展，大腿与桌子的表面成90°角，膝盖以90°角弯曲;-会阴和阴道准备;-诱导麻醉时预防性抗生素防止子宫内膜炎;-导尿管（可选）。?团队1、外科医生坐在病人的腿中间。2、助手站在外科医生的右边。3、麻醉师在病人的头上方。?设备设备在外科医生的左边：-内窥镜和监视器;-控制膨胀介质的压力和流量的装置：必须保持恒定的子宫膨胀。压力通过抽吸和灌溉泵连续控制;-膨胀介质：具有单极烧灼的高渗性甘氨酸溶液，具有双极烧灼的盐水;-光源：相同类型的氙气光源用于宫腔镜诊断、宫腔镜手术和腹腔镜检查;-高频电刀：1）单极电外科：使用高频电流（Hz）。组织的分裂是用产生快速温度上升的未调制电流完成的。2）双极电凝：生理盐水作为膨宫介质减少代谢并发症的风险。操作频道为5个法国人。

NO.7仪器

通用设备：1.Hegar’s扩张器（1号至10号，直径从0.5增加到1mm）;2.具有可拆卸阀的窥器;3.直径在2.7和4mm之间的刚性内窥镜;通常在宫腔镜检查中使用的视线方向为12°。4.切除镜：从7到9毫米的两个通道，一个内部（灌溉）和一个外部（吸）为单极宫腔镜，或从5到9毫米的双通道和双通道电流双极宫腔镜手术。在所有情况下，它有一个操作手柄：被动（电极）或活性（电极输出）;5.宫腔镜;6.灌溉和抽吸通道;7.两个Pozzi抓器;8.子宫测量器。

NO.8主要原则

切割电流用于解剖。隔膜应该分开但不能移除，以避免破坏子宫内膜。该程序在恒定的视觉引导下进行，并且包括在2个子宫表面之间的中途横向分开子宫隔膜，直到2个输卵管口可以在同一子宫颈视野中可视化。

NO.9系统调整

单极系统所描述的切除技术使用单极电流。抽吸泵必须预设，以保持子宫内压力≤mmHg，mL/s流量，0.2bar吸入压力和45W功率。程序不得持续超过45分钟。所使用的甘油溶液的总体积必须限制为6L。必须对膨胀液体流入和流出进行精确监测，如果冲洗流速和抽吸流速之间存在差异，则必须立即停止该程序（mL差异可以允许）。如果差异太大，或者如果程序持续太久，术后必须立即进行化学检查以检查代谢并发症。双极系统双极电喷雾是一个较新的系统。其效力似乎相当于单极电外科手术，发病率下降。抽吸泵应预设为保持mL/s的流量，80mmHg的压力和W或更低的功率。对手术的持续时间没有限制。双极系统具有更安全的优点，因为它们可以与盐水一起使用，从而减少代谢性并发症。与单极系统相反，单极系统渗透到组织中并且可以在某些点处部分地模糊，双极系统是不断可见的。这降低了子宫穿孔的风险。

NO.10手术步骤

?宫颈扩张术

进行双手检查以评价扩张之前子宫的位置。插入窥器，并且使用放置在3点钟和9点钟位置的2个Pozzi抓持器抓住子宫颈，以在子宫上施加牵引力，以使其进入中间位置并矫正前倾或大的倒退。子宫测量法是常规开始扩张。然后使用逐渐增大的扩张器用Hegar扩张器扩张子宫颈。子宫颈的扩张必须仔细进行，以避免子宫穿孔。?插入电切镜内窥镜，切除器和电极被组装并连接到氙气光源，子宫镜装置，电外科发生器和抽吸冲洗管。必须小心从管道中除去所有气泡。然后在视频引导下引入电切镜。?标志子宫腔的彻底视觉探查是必不可少的。2个输卵管口必须完全辨别，以找到隔垫的基部。?分离使用电极和隔膜之间的重复接触以逐渐的方式执行分离。子宫隔膜从其顶点开始横向分开，在其前表面和后表面之间的中间，使其缩回并且成为子宫的相应表面的一部分。随着隔膜被分开（腔体像书一样打开），逐渐实现子宫的扩张，并且腔体逐渐获得正常的方面。隔膜的组织是纤维性的并且不渗出。隔两端在健康子宫肌层显示了最小出血的发生。当出现这种渗出时，应该停止分离，因为它表示隔膜已经完全分开。

NO.11特殊情况

特殊情况1

当隔膜向下延伸到子宫颈时，首先用冷剪或用切割电外科探针分开。切除术在子宫颈的水平上开始，并且从外部口向子宫延伸。继续子宫隔膜的分割，小心保存输卵管口的平面。特殊情况2当子宫间隔较宽时，必须尽快止血.。然后，执行该程序在第2个阶段2个月后的第二次手术完成程序。特殊情况3操作步骤开始于使用单极电外科手术分割阴道隔膜，切除隔膜直到前和后穹窿，以及用中断的可吸收缝线缝合阴道的前表面和后表面。然后对于隔膜子宫继续该过程。

NO.12程序结束

程序结束

在手术结束时，最好是留距底的地方小于1厘米，以避免削弱基底肌。程序结束时，输卵管开口是同一视野下可见宫腔镜。这是重要的，因为穿孔的风险增加，如果切除进行太远。一些外科医生建议后续超声检查，以确保有没有穿孔。术后管理不需要子宫内设备。雌激素治疗2个月，以方便后续宫腔镜（其治疗优点尚未证实）。术后即刻：-如果流入-流出评估高于mL，则必须进行化学检查。2个月之后：进行后续诊断宫腔镜检查：-检查可能的粘连。在诊断程序期间通过子宫镜的尖端通常容易去除这些新的、较细的粘连。-如果剩余的基底大于1cm，则指明第二过程。唯一的成功标准是随后的怀孕，从而产生一个能自行生产发育的分娩。

NO.13并发症

机械并发症

子宫穿孔是最常见的并发症。它发生在子宫颈的扩张期间或在隔膜的切除期间。如果未检测到穿孔，则存在内脏烧伤的风险。因此，一些作者推荐术中超声或腹腔镜检查（Linetal。，）。术后感染宫腔镜下子宫内膜炎发生在1％至5％的病例（McCausland，），证明系统地使用术中预防性抗生素有效（头孢菌素）。代谢并发症大量冲洗液的血管内通道可导致血液稀释。这种“经尿道切除综合征”首先由泌尿科医师描述（Averous等人，）。预防措施取决于遵守程序协议，其中最重要的是对液体的流入和流出的细致监测。

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